Antidepresivos SNRIs

Venlafaxina

Venlafaxina y desvenlafaxina. La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina (5RI) y norepinefrina (NRI), combinando así dos mecanismos terapéuticos en un agente. Las acciones serotoninérgicas de la venlafaxina están presentes a bajas dosis, mientras sus acciones noradrenérgicas son progresivamente reforzadas conforme la dosis aumenta. La venlafaxina es convertida a su metabolito activo, desvenlafaxina, por CYP 2D6. Como la venlafaxina, la desvenlafaxina inhibe a recaptación de serotonina (IRS) y norepinefrina (NRI), pero sus acciones NRI son mayores que las IRS comparadas con la venlafaxina. La administración de venlafaxina usualmente provoca unos niveles en plasma que son la mitad de los de la desvenlafaxina; sin embargo, esto puede variar dependiendo de polimorfismos genéticos de CYP 2D6 y de si los pacientes toman fármacos inductores o inhibidores de esa enzima. De esta forma, el grado de inhibición del NET tras la administración ce venlafaxina puede ser impredecible. La desvenlafaxina ahora ha sido desarrollada como un fármaco individual. Tiene una inhibición de la recaptación de norepinefrina (NRI) relativamente superior que venlafaxina, pero sigue siendo más potente en el transportador de serotonina.

Venlafaxina

  • Mecanismos de acción:
    • Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT): potente y presente incluso a dosis bajas.
    • Inhibición de la recaptación de NE (NET): potencia moderada y sólida sólo a altas dosis.
  • Ampliamente usada en trastornos de ansiedad.
  • Efectos secundarios: sudoración, aumento de la tensión arterial y náuseas.
  • Abstinencia con la retirada brusca.

La venlafaxina está disponible en una presentación de liberación prolongada (venlafaxina XR), que no solo permite su administración en una única toma diaria sino que también reduce significativamente los efectos secundarios, especialmente las náuseas. A diferencia de otros fármacos psicotrópicos disponibles también en formulación de liberación prolongada, la venlafaxina XR es una mejora considerable sobre el fármaco de liberación inmediata, que ha caído en desuso por las náuseas o los efectos secundarios asociados a su liberación inmediata, especialmente cuando se inicia o retira el tratamiento. Sin embargo, reacciones de abstinencia, algunas bastante molestas, sobre todo cuando se interrumpe después de un largo periodo de tratamiento con dosis elevadas. Pese a ello, la preparación de liberación prolongada se prefiere por su superior tolerabilidad.

Desveniafaxina

Venlafaxina y desvenlafaxina. La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina (5RI) y norepinefrina (NRI), combinando así dos mecanismos terapéuticos en un agente. Las acciones serotoninérgicas de la venlafaxina están presentes a bajas dosis, mientras sus acciones noradrenérgicas son progresivamente reforzadas conforme la dosis aumenta. La venlafaxina es convertida a su metabolito activo, desvenlafaxina, por CYP 2D6. Como la venlafaxina, la desvenlafaxina inhibe a recaptación de serotonina (IRS) y norepinefrina (NRI), pero sus acciones NRI son mayores que las IRS comparadas con la venlafaxina. La administración de venlafaxina usualmente provoca unos niveles en plasma que son la mitad de los de la desvenlafaxina; sin embargo, esto puede variar dependiendo de polimorfismos genéticos de CYP 2D6 y de si los pacientes toman fármacos inductores o inhibidores de esa enzima. De esta forma, el grado de inhibición del NET tras la administración ce venlafaxina puede ser impredecible. La desvenlafaxina ahora ha sido desarrollada como un fármaco individual. Tiene una inhibición de la recaptación de norepinefrina (NRI) relativamente superior que venlafaxina, pero sigue siendo más potente en el transportador de serotonina.

Desvenlafaxina

  • Es un metabolito activo de la Venlafaxina.
  • Tiene mayor inhibición NET que inhibición SERT en comparación con la venlafaxina.
  • Puede tener eficacia para reducir los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración…) en mujeres perimenopáusicas y ser una alternativa a la terapia de sustitución con estrógenos.
  • En mujeres postmenopáusicas, los ISRS parecen funcionar mejor cuando hay terapia de sustitución estrogénica, en cambio los IRSN pueden ser eficaces tanto si hay estrógenos como si no los hay.

Los SSRIs, pueden ser más fiables desde el punto de vista de la eficacia en mujeres perimenopáusicas (que tienen niveles estrogénicos cíclicos normales) y en mujeres postmenopáusicas en tratamiento con terapia de sustitución estrogénica (ERT por sus siglas en inglés) que en aquellas mujeres posmenopáusicas que no siguen la ERT. Por el contrario, los SNRI parecen tener una eficacia consistente en mujeres pre- y posmenopáusicas tanto si reciben ERT como si no. De esta forma, el tratamiento de la depresión en mujeres posmenopáusicas debería tomar en consideración si tienen síntomas vasomotores y si están recibiendo ERT antes de prescribir un SSRI o un SNRI.

Duloxetina

Duloxetina. La duloxetina inhibe la recaptación de serotonina (SRI) y norepinefrina (NRI). Sus acciones noradrenérgicas podrían contribuir a su eficacia en síntomas de dolor físico. La duloxetina es también un inhibidor de CYP 2D6.

Duloxetina

  • Mecanismo de acción:
    • Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT): ligeramente más potente.
    • Inhibición de la recaptación de NE (NET).
  • Eficaz en múltiples síndromes de dolor, asociados o no a depresión.
  • Eficaz en síntomas cognitivos de depresión geriátrica (por el aumento de NE y DA en córtex prefrontal).
  • Menor hipertensión y abstinencia más suave que la venlafaxina.

La duloxetina se puede administrar una vez al día, pero normalmente no es una buena idea después de que el paciente haya tenido la oportunidad de desarrollar tolerancia después de iniciarlo con dosificación de dos veces al día, especialmente durante la fase de ajuste a una dosis superior. La duloxetina puede tener una menor incidencia de hipertensión y reacciones de abstinencia más suaves que la venlafaxina.

Milnacipran

Milnacipran. El milnacipran inhibe la recaptación de serotonina (SRI) y norepinefrina (NRI) pero es un inhibidor más potente del transportador de norepinefrina (NET) que del transportador de serotonina (SERT). Su sólida inhibición NET podría contribuir a su eficacia en síntomas de dolor físico.

Milnacipran

  • Mecanismo de acción:
    • Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT)
    • Inhibición de la recaptación de NE (NET): más potente.
  • Puede ser particularmente útil en síntomas físicos dolorosos asociados con la depresión o en el dolor crónico neuropático de la fibromialgia.
  • Es más activador que otros IRSN.

La inhibición NET podría estar relacionada con las observaciones de que milnacipran puede causar más sudoración y dubitación en la micción que otros SNRIs. El milnacipran se debe administrar generalmente dos veces al día, por su vida media más corta.

REFERENCIAS

  • Stahl, S., & Muntner, N. (2016). Psicofarmacología esencial de Stahl : Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas (4ª ed.; Ed. especial para alumnos de la UNED. ed., Aula Médica Formación en Salud). Madrid: Aula Médica.
  • Apuntes Profesora Alicia Ferrer

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