CLASIFICACIÓN DE LA NEUROPATOLOGÍA INFANTIL

Las dos categorías en las que se encuadran la mayoría de trastornos abordados por la neuropsicología infantil son: trastornos del neurodesarrollo y daño cerebral adquirido

Trastornos del neurodesarrollo

Tradicionalmente, las clasificaciones de los trastornos del neurodesarrollo han separado las causas genéticas y ambientales, pero ahora se sabe que ambos factores interaccionan, tanto en la conformación del patrón normal de desarrollo del sistema nervioso como en la aparición de alteraciones. Incluso en trastornos con causas genéticas bien identificadas, el ambiente influye en la variabilidad de la expresión genética. La relación entre genética y trastornos del neurodesarrollo es muy compleja, por varios motivos: 

  1. La variabilidad de los rasgos o caracteres que puede tener una misma mutación genética en distintos sujetos. 
  2. La heterogeneidad genética: un trastorno puede ser explicado por distintas variantes genéticas.
  3. La modulación de muchos rasgos viene dada por varios genes (poligenicidad). Su influencia combinada sumada al factor ambiental hace que sea más difícil conocer el genotipo de los rasgos cuantitativos que de los cualitativos, p. ej., el grupo sanguíneo (Artigas-Pallarés 2011).

Estas condiciones genéticas explican la alta comorbilidad de este tipo de trastornos, así como el amplio fenotipo conductual y cognitivo que presentan. 

En los rasgos cualitativos existe una relación más directa entre la acción del gen y la presencia/ausencia de un rasgo (herencia mendeliana).

Tipos de herencia mendeliana: 

  • Autosómica dominante: basta con una copia del alelo para que se exprese la enfermedad (p. ej. corea de Huntington). 
  • Autosómica recesiva: los afectados son hijos de padres portadores pero que no presentan la enfermedad (p. ej. fenilcetonuria). 

Cuando los trastornos se refieren a los cromosomas sexuales se habla de herencia ligada al cromosoma X dominante y recesivo. También pueden darse casos en los que la mutación aparece por primera vez en una familia Mutación ex novo”

En la actualidad la clasificación de los trastornos del tienden a configurarse tres grupos tipos: genéticos, de etiología ambiental y aquellos que se definen por sus repercusiones funcionales. 

Trastornos genéticos

Constituyen un grupo heterogéneo de síndromes que presentan en su etiología un fuerte componente hereditario. La identificación de la mutación concreta de la que se trata ha resultado imprescindible para diseñar un marcador que permita una detección precoz. 

Las gametopatías afectan a los gametos y son las agresiones más precoces que puede sufrir el desarrollo embrionario. Estas alteraciones pueden ser:

  • Genopatía: Anomalía de los genes.
  • Cromosomopatía: Anomalía de los cromosomas, pueden ser:
    • Gonosómicas. Se producen en los cromosomas sexuales (p. ej.,  síndrome de Klinefelter).
    • Autosómicas. Se producen en cualquier otro cromosoma (p. ej., síndrome de Down).
  • Numéricas. Anomalía producida por un error en la meiosis (un cromosoma no se separa). 
    • Monosomía. La célula hija tiene un cromosoma de menos (rara vez son viables). 
    • Trisomía. La célula hija tiene un cromosoma de más. Los más frecuentes: 
      • Síndrome de Down (cromosoma 21).
      • Síndrome de Edwards (cromosoma 18). Niñas con esperanza de vida corta, discapacidad intelectual, microcefalia, hipertonía, malformaciones cardiovasculares y criptorquidia. 
      • Síndrome de Klinefelter: afecta el cromosoma sexual (gonosómico, XXY). Sólo ocurre en varones, que presentan discapacidad intelectual leve, dificultades de lenguaje, memoria auditiva, problemas de comportamiento y a veces ataxia
  • Estructurales, por una alteración en la estructura de los cromosomas, puede aparecer por: 
    • Deleción: pérdida de una porción del cromosoma (Síndrome de Williams) o del cromosoma completo (Síndrome de Turner).
    • Duplicación: una secuencia de genes se replica, sin manifestación fenotípica.
    • Inversión: cambio de orientación de una parte del cromosoma. 
    • Traslocación: intercambio de segmentos entre cromosomas no homólogos (algunas variantes del Síndrome de Down o cromosoma en anillo, cuando los extremos se fusionan). 
NuméricasCariotipo/síndromeCaracterísticas
Aneuploidías
autosómicas
Trisomía 21 o Síndrome de DownTema 9
Aneuploidías
autosómicas
Trisomía 18 o Síndrome de EdwardLetal a muy temprana edad (en torno al año), con graves malformaciones en el SNC asociadas a discapacidad intelectual y en el resto de sistemas.
Aneuploidías
autosómicas
Trisomía 12 o Síndrome de PatauMuy frecuente. Al igual que el síndrome de Edward tiene una esperanza de vida muy corta.
Aneuploidías sexualesTrisomía XXY o Síndrome de KlinefelterTalla elevada, hipogonadismo. Hiperactividad; dificultades de aprendizaje.
Aneuploidías sexualesTrisomía XYY o Síndrome del supermachoFenotipo normal. Talla elevada. CI dentro de los límites de la normalidad; problemas de aprendizaje y socioemocionales.
Aneuploidías sexualesTrisomía XXX o Síndrome de la superhembraFenotipo normal. Talla superior al promedio. Usualmente fértil. CI inferior a la media; problemas de aprendizaje, lingüísticos y emocionales.
Aneuploidías sexualesMonosomía del cromosoma X o Síndrome de TurnerGeneralmente estéril. Baja estatura; cuello alado; anomalías cardiacas y oculares. Discapacidad intelectual variable.
Estructurales
Deleciones o microdelecionesSíndrome del maullido del gato (deleción del brazo corto del cromosoma 5)Llanto agudo similar al de un gato, facies dismórfica (hipertelorismo, microcefalia, micrognatia, implantación baja de las orejas), crecimiento posnatal lento, hipotonía, discapacidad intelectual.
Deleciones o microdelecionesSíndrome de Prader- Willi (deleción del brazo largo del cromosoma 15 paterno)Rasgos dimórficos (frente estrecha y ojos en forma de
almendra), hipogenitalismo talla baja, apetito insaciable que suele provocar obesidad, hipotonía, discapacidad intelectual y labilidad emocional.
Deleciones o microdelecionesSíndrome de Angelman (deleción del brazo largo del cromosoma 15 materno)Tema 12
Deleciones o microdelecionesSíndrome de DiGeorge (deleción del brazo largo del cromosoma 22)Facies dismórfica (párpados caídos, orejas pequeñas, paladar hendido), hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, perdida auditiva, problemas de alimentación.Discapacidad
intelectual variable, trastornos mentales.
DuplicacionesSíndrome del cromosoma X frágil (duplicación parcial del brazo largo del cromosoma X)Tema 10
Alteraciones cromosómicas con gran afectación sobre el neurodesarrollo

Conocemos bastante acerca de los mecanismos a través de los cuales se producen las anomalías
cromosómicas, no ocurre lo mismo con su etiología. La investigación ha permitido conocer la existencia de mecanismos de herencia que no siguen las leyes mendelianas, como la Impronta genética, por la que se expresan de diferente forma de genes paternos o maternos, ola Disomía uniparental, por la que ambos cromosomas de un par derivan del mismo progenitor. 

Trastornos de etiología ambiental

En este grupo se encuadran los trastornos del neurodesarrollo derivados del consumo de drogas (p. ej., síndrome alcohólico fetal), malnutrición, enfermedades maternas, neurotóxicos (enfermedad de Minamata), infecciones víricas y factores de riesgo social. La mayoría se asocian a prematuridad, malformaciones estructurales y alteraciones funcionales. La investigación ha demostrado diferencias entre los individuos en la vulnerabilidad genética a los efectos de cualquier agente teratógeno ambiental.

Trastornos que se definen por sus repercusiones funcionales

Este grupo no se organiza según su etiología sino por su perfil funcional. En la mayoría de los trastornos del neurodesarrollo se han identificado causas genéticas y ambientales, pero todavía no se conoce cómo interaccionan para originar estos trastornos, por tanto carecen de marcador biológico que las identifique.

Todos estos trastornos presentan las siguientes características: 

  • Presentan rasgos de la población normal, aunque a veces con expresión o intensidad diferente.
  • Modulación significativa por parte del entorno en la expresión de síntomas. 
  • Comparten un alto grado de comorbilidad. 
    • En esta categoría se incluyen los trastornos del espectro autista, TDAH, trastornos específicos del lenguaje y trastornos del aprendizaje. 

Algunos autores suelen incluir un cuarto grupo de trastornos inespecíficos como discapacidad intelectual. Tanto la discapacidad intelectual como la epilepsia son síntomas comunes a las tres categorías presentadas, y pueden tener tanto etiología genéricas como ambientales.

Daño cerebral adquirido

Este apartado se centra en las agresiones que pueden producirse en el momento del nacimiento (perinatales) o más tardíamente (postnatales) en forma de problemas vasculares, traumatismos, infecciones, tumores, trastornos metabólicos, epilepsia, etc.

Asfixia perinatal: es una condición relevante de mortalidad infantil. Ocasiona alteraciones cardíacas, renales, metabólicas, pero la más devastadora es la encefalopatía hipóxico-isquémica, causa más frecuente de lesión neurológica en la infancia., que consiste en daño provocado por disminución de oxígeno (hipoxia) y flujo sanguíneo (isquemia) al cerebro desde la placenta. Sus secuelas más frecuentes son parálisis cerebral, discapacidad intelectual, alteraciones sensoriales, trastornos del aprendizaje y epilepsia. La expresión clínica es variable y depende del tiempo de hipoxia/asfixia. Cuando es grave, el flujo se dirige al tronco encefálico en vez de a la corteza. En el cerebro en desarrollo la matriz germinal es especialmente vulnerable a la hipoxia. 

Hemorragia cerebral, es mucho más frecuente en grandes prematuros. Las principales hemorragias ocurren en la zona ventricular, en la matriz germinal, en el espacio subaracnoideo y la zona subdural. Las hemorragias ventriculares producen necrosis en la sustancia blanca que rodea la zona, lo que se conoce como leucomacia periventricular, asociada a parálisis cerebral espástica y a déficits cognitivos, comportamentales y sensoriales. Además de la prematuridad, otros factores de riesgo para las hemorragias cerebrales son las cardiopatías congénitas, alteraciones de la coagulación, anemia fetal y la cirugía. 

Infecciones. Pueden producirse antes o después del nacimiento o después.

  • Meningitis (bacteriana): consiste en un proceso inflamatorio agudo del SNC por microorganismos que afectan las leptomeninges (piamadre y aracnoides). Se asocia a discapacidad cognitiva, ataxia, déficits sensoriales, hidrocefalia o epilepsia. Se puede prevenir con vacunas y tratar con antibióticos potentes. 
  • Encefalitis (vírica): inflamación encefálica que suele acompañar a la meningitis, su incidencia ha disminuido por la vacunación. Presenta síntomas motores, cognitivos, sensoriales y neurológicos focales. 
  • VIH: su contagio a edades tempranas se ha asociado con secuelas como retraso psicomotor y otras alteraciones neurológicas (hidrocefalia y epilepsia). El grado de inmunodepresión será decisivo a la hora de explicar dichas secuelas. 

Traumatismos craneoencefálicos. Los más precoces son los obstétricos (sufridos durante el parto, generalmente por una mala praxis), y pueden causar secuelas por el efecto mecánico del traumatismo o por la aparición de hemorragias. 

Tumores cerebrales. Son la segunda causa de mortalidad infantil después de los accidentes. En muchos casos se asocian a síndromes hereditarios, como la neurofibromatosis I y II, la esclerosis tuberosa o el síndrome de Von Hippel-Lindau. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del tumor y su grado de extensión.  Los tumores provocan síntomas por su efecto masa, el aumento de la presión intracraneal al provocar hidrocefalia obstructiva y por el edema que lo rodea. Se ha observado daño antineoplásico tanto en radioterapia como en quimioterapia. En un porcentaje altísimo de los casos se acompañan de crisis convulsivas (la epilepsia es un síntoma transversal de muchas alteraciones de citoarquitectura cerebral). 

Referencias

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes Alicia Ferrer
  • Apuntes Jovana RN
  • YouTube

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