El espectro bipolar

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Episodios de humor. El trastorno bipolar generalmente se caracteriza por cuatro tipos de episodios de enfermedad: maniaco, depresivo mayor, hipomaniaco y mixto. Un paciente puede tener cualquier combinación de estos episodios en el curso de la enfermedad; también pueden darse episodios subsindrómicos maniacos o depresivos durante el curso de la enfermedad, en cuyo caso no hay síntomas suficientes o los síntomas no son lo suficientemente graves para cumplir los criterios de diagnóstico para uno de estos episodios. Así, la presentación de los trastornos del humor puede variar ampliamente.

Temperamentos. No todas las variaciones del humor son patológicas. Los individuos con temperamento depresivo pueden estar tristes o apáticos de manera consistente pero no cumplen los criterios para distimia y no experimentan necesariamente ninguna disfunción funcional. Sin embargo, los individuos con temperamento depresivo podrían tener un mayor riesgo de desarrollo de un trastorno del humor a lo largo de su vida. El temperamento hipertímico, en el que el humor se sitúa por encima de lo normal pero no de forma patológica, incluye características estables como extraversión, optimismo, exuberancia, impulsividad, exceso de confianza en uno mismo, grandiosidad y falta de inhibición. Los individuos con temperamento hipertímico pueden tener un mayor riesgo de desarrollo de un trastorno del humor a lo largo de su vida.

Cada vez contamos con mayor evidencia que reconoce que muchos, o incluso la mayoría de los pacientes evaluados en la práctica clínica, pueden tener un trastorno del humor que no quede bien descrito por ninguna de las categorías resumidas anteriormente. Formalmente, se los podría denominar “no especificados” o “NE”, pero esto crea una gran categoría única para muchos pacientes que es desmentida por la riqueza y complejidad de sus síntomas. Cada vez más, dichos pacientes son contemplados como pertenecientes en general al “espectro bipolar”.

Espectro bipolar. Existe una tremenda variación en la presentación de pacientes con trastorno bipolar. Históricamente, el trastorno bipolar ha sido categorizado como I, II, o no especificado (NE). Puede ser más útil, en su lugar, pensar en estos pacientes como pertenecientes a un espectro bipolar e identificar subcategorías de presentaciones, como han hecho Akiskal y otros expertos.

Bipolar 1/4 (0,25)

Bipolar 1/4. Algunos pacientes puede presentar síntomas depresivos y aún así exhibir una respuesta rápida aunque no mantenida al tratamiento antidepresivo (a veces denominado “poopout” rápido). Aunque esos pacientes podrían no tener síntomas de humor espontáneos por encima de lo normal, potencialmente se beneficiarían del tratamiento con estabilizadores del humor.

Bipolar ¼ (0,25)

  • Un tipo inestable de depresión unipolar que a veces responde rápidamente, pero no de forma mantenida, a los antidepresivos (a esta respuesta se la suele denominar “poop-out” o agotamiento).
  • Pacientes con un humor inestable, pero no bipolares.
  • Funcionan los estabilizadores del humor añadidos a antidepresivos.

Bipolar 1/2 (0,5)

Bipolar 1/2. El bipolar 1/2 (0,5) ha sido descrito como trastorno esquizobipolar, que combina síntomas positivos de psicosis con episodios maniacos, hipomaniacos y depresivos.

Bipolar ½ (0,5)

  • Trastorno esquizobipolar, combina síntomas positivos de psicosis con episodios maniacos, hipomaniacos y depresivos.
  • La esquizofrenia y el trastorno bipolar han sido conceptualizados tanto como trastornos dicotómicos como pertenecientes a un proceso continuo.

Esquizofrenia y trastorno bipolar: modelo de dicotómico. La esquizofrenia y el trastorno bipolar han sido conceptualizados como trastornos dicotómicos y dentro de una evolución continua. En el modelo de enfermedad dicotómico, la esquizofrenia consiste en psicosis crónica, sin remisión, con pobres resultados esperados. El trastorno bipolar consiste en episodios cíclicos maniacos y otros episodios del humor y tiene mejores expectativas de resultados que la esquizofrenia. Un tercer trastorno diferenciado es el esquizoafectivo, caracterizado por psicosis y manía así como otros síntomas del humor.

Esquizofrenia y trastorno bipolar: modelo de enfermedad continuo. La esquizofrenia y el trastorno bipolar han sido conceptualizados tanto como trastornos dicotómico y como pertenecientes a un proceso continuo. En el modelo de enfermedad continuo, la esquizofrenia y los trastornos del humor se establecen en un continuum en el que psicosis, delirios y conducta paranoide evitativa se sitúan en un extremo y depresión y otros síntomas del humor en el otro. En el medio se sitúa la depresión psicótica y el trastorno esquizoafectivo.

Los antipsicóticos atípicos son efectivos en:

  • Los síntomas positivos de la esquizofrenia.
  • La manía psicótica.
  • La manía no psicótica.
  • La depresión psicótica.
  • La depresión bipolar.
  • La depresión unipolar.
  • Y también para el espectro de síntomas en trastornos esquizoafectivos.

Bipolar I 1/2 (1,5)

Bipolar I 1/2. El diagnóstico formal para el diagnóstico del trastorno bipolar II requiere formalmente la presencia no solo de episodios hipomaniacos sino también depresivos. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar hipomanía recurrente sin haber experimentado un episodio depresivo (una presentación que puede denominarse bipolar I 1/2). Estos pacientes pueden tener riesgo de desarrollar un episodio depresivo y son candidatos para tratamiento con estabilizadores del humor, aunque no hay ningún tratamiento formalmente aprobado para esta condición.

Bipolar I 1/2

  • Presentan hipomanía prolongada o recurrente sin depresión.
  • Pueden beneficiarse de estabilizadores del humor.
  • Vigilar la posible aparición de un episodio depresivo mayor.

Bipolar II 1/2 (2,5)

Bipolar II 1/2. Los pacientes pueden presentar un episodio depresivo mayor en el contexto de un temperamento ciclotímico, que se caracteriza por oscilaciones entre estados hipertímicos o hipomaniacos (por encima de lo normal) y estados depresivos o distímicos (por debajo de lo normal) entre las cuales se introduce un episodio depresivo mayor (bipolar II Vi). Los Individuos con temperamento ciclotímico que reciben tratamiento para los episodios depresivos mayores pueden tener un riesgo aumentado de delaciones del humor Inducidas por antidepresivos.

Bipolar II 1/2

  • Ciclotímicos que desarrollan episodios depresivos mayores.
  • Cuidado con dar antidepresivos porque pueden inducirles un episodio maníaco.

Bipolar III (3,0)

Bipolar III. Aunque el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), define (hipo)manía inducida por antidepresivos como un trastorno del humor inducido por sustancias, algunos expertos creen que los individuos que experimentan (hipo)manía inducido por sustancias en realidad están predispuestos a estos estados de humor y que, por tanto, pertenecen al espectro bipolar (bipolar III).

Bipolar III

  • Desarrollan un episodio maníaco o hipomaníaco al ser tratados con un antidepresivo.
  • No son buenos candidatos para monoterapia antidepresiva..

Bipolar III 1/2 (3,5)

Bipolar III 1/2. Es un trastorno bipolar con abuso de sustancias, en el cual el abuso de sustancias se asocia al intento de provocar una hipomanía. Dichos pacientes deberían ser evaluados detenidamente para determinar si la (hipo)manía ha tenido lugar alguna vez en ausencia de abuso de sustancias.

Bipolar III 1/2

  • Asociado al abuso de sustancias.

Bipolar IV (4,0)

Bipolar IV. Corresponde a individuos con temperamento hipertímico estable y duradero en los que se desarrolla un episodio depresivo mayor. Los individuos con temperamento hipertímico que son tratados por episodios depresivos pueden tener un riesgo aumentado de oscilaciones del humor inducido por antidepresivos y pueden responder mejor a los estabilizadores del humor.

Bipolar IV

  • Asociación de episodios depresivos y un temperamento hipertímico preexistente.
  • Cuidado con los antidepresivos.
  • Pueden responder mejor a los estabilizadores del humor.

Bipolar V (5,0)

Bipolar V. Se define como episodios depresivos mayores con síntomas hipomaniacos durante el episodio depresivo mayor pero sin la presencia de episodios hipomaniacos específicos. Puesto que los síntomas no cumplen criterios estriaos de manía, no se diagnosticaría a estos pacientes de fase mixta, pero sin embargo conllevan una presentación mixta y pueden requerir tratamiento estabilizador del humor en lugar de monoterapia antidepresiva.

Bipolar V

  • Asociación de episodios depresivos mayores con síntomas hipomaniacos durante el episodio depresivo mayor, pero sin la presencia de episodios hipomaniacos específicos.
  • Pueden requerir tratamiento estabilizador del humor en lugar de monoterapia antidepresiva.
  • Algunos expertos creen que más de la mitad de los pacientes con depresión mayor
    también tienen una historia de hipomanía subsindrómica de por vida, y que estos pacientes tienen muchas más posibilidades de progresar hasta un diagnóstico bipolar
    formal.
  • Los pacientes con depresión e hipomanía subumbral generalmente tienen un peor resultado, más episodios de humor, más incapacidad laboral, más probabilidad de tener un miembro de la familia con manía u otro trastorno bipolar y una aparición temprana de depresión.
  • Para la depresión con hipomanía subsindrómica, sería más importante enfatizar la sobreactividad más que solo una elevación del humor.
  • El hecho de que un paciente esté deprimido no significa que deba iniciar tratamiento
    antidepresivo. Los pacientes con estados mixtos de depresión y manía serían particularmente vulnerables a la inducción de activación, agitación, ciclación rápida, disformia, hipomanía, manía o conducta suicida al ser tratados con antidepresivos, y más concretamente sin el uso simultáneo de un estabilizador del humor o un antipsicótico atípico.

Estados mixtos
(depresión + manía)

  • Al ser tratados con antidepresivos sin el uso simultáneo de estabilizadores del humor o antipsicóticos típicos, son más vulnerables a:
    • Activación.
    • Agitación.
    • Ciclación rápida.
    • Hipomanía.
    • Manía.
    • Conducta suicida.

Bipolar VI (6,0)

Bipolar VI. Otra subcategoría dentro del espectro bipolar puede ser la “bipolarídad en el contexto de una demencia, llamada bipolar VI. La inestabilidad afectiva en este caso comienza a una edad tardía, seguida de alteraciones en la atención, irritabilidad, disminución de la energía y alteración del sueño. La presentación puede parecer inicialmente atribuible a la demencia o ser considerada una depresión unipolar, pero tiende a agravarse con antidepresivos y puede responder a estabilizadores del humor.

Bipolar VI (Bipolaridad en demencia)

  • Bipolar VI.
  • La sintomatología puede ser erróneamente atribuida a los síntomas conductuales de la demencia.
  • Debería ser tratada con estabilizadores del humor o antipsicóticos atípicos.

REFERENCIAS

  • Stahl, S., & Muntner, N. (2016). Psicofarmacología esencial de Stahl : Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas (4ª ed.; Ed. especial para alumnos de la UNED. ed., Aula Médica Formación en Salud). Madrid: Aula Médica.
  • PowerPoint Profesora Alicia Ferrer Vadell
  • Apuntes Dany Blázquez
  • YouTube

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