Farmacología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Versión 3

INTRODUCCIÓN 

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la población infantil. Es un trastorno heterogéneo en cuanto a sus manifestaciones clínicas, sus causas, y su tríada sintomática característica, el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad (Martín Fernández-Mayoralas y Fernández-Jaén, 2010). El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y abarcar medidas psicosociales, pedagógicas y farmacológicas. En un primer paso hay que explicar las características del trastorno a los padres y al menor. El tratamiento farmacológico, será fundamental para el control de los síntomas principales del TDAH.

PLANTEAMIENTO GENERAL DEL CASO. UN BUEN DIAGNÓSTICO ORIENTA UN BUEN TRATAMIENTO

Julia es una niña de 8 años, su madre la lleva a la consulta de su pediatría con un cuadro febril. Después de establecer el diagnóstico de infección de vías respiratorias superiores e indicar el tratamiento, en el momento de la despedida, su madre le comenta al pediatra su preocupación por el mal rendimiento escolar de Julia (en especial en Matemáticas y Lengua). El pediatra la envía al especialista y le entrega unas escalas:

  • ADHD Rating Scale-IV (ADHD RS-IV). Escala de valoración de los síntomas del TDAH.
  • Escala de clasificación del impedimento funcional de Weiss-informe de los padres (WFIRS-P).
  • Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV (WISC-IV). Test de inteligencia general.
  • Batería de evaluación de los procesos lectores revisada (PROLEC-R). Test de lectura.
  • Tarea de atención sostenida en la infancia (CSAT). Test de atención.
  • Continuous Performance Task-II (CPT-II). Test de atención.

Cuando acuden a la cita, el resultado de la anamnesis señala usencia de trastornos del comportamiento. No existen antecedentes familiares y la exploración completa (incluida la neurológica) es normal. Julia presenta síntomas leves de ansiedad y una baja autoestima derivada de sus malos resultados pese al esfuerzo realizado para hacer los deberes y tareas. No se observan problemas de impulsividad ni hiperactividad. La relación con los iguales y con adultos es normal.

El informe psicopedagógico señala que Julia tiene una inteligencia normal-alta (CI total de 122). Las pruebas de atención muestran una capacidad atencional baja, y el PROLEC-R, una dificultad significativa en la lectura formal (en especial de pseudopalabras y en velocidad) y leve en la comprensión de textos. En relación con los cuestionarios administrados a los informadores del ámbito familiar y académico, obtiene puntuaciones muy bajas en atención (no en hiperactividad ni en impulsividad), disfunción escolar importante, baja autoestima. Tras analizar todos los datos, se realiza el diagnóstico de TDAH de presentación inatenta. En casos como el presente, la ausencia de problemas de comportamiento derivados de la inexistencia de elevada hiperactividad e impulsividad puede retrasar el diagnóstico.

Tras el diagnostico Julia comienza tratamiento farmacológico con metilfenidato en dosis ascendente de hasta 1,1 mg/kg/día. En general se observa un incremento de las capacidades atencionales (los padres confirman el aumento de la concentración durante la realización de las tareas). Los maestros describen que la niña permanece más atenta en clase y es capaz de apuntar los deberes en la agenda. Después de 6 meses de tratamiento, ha mejorado en todas las asignaturas, aunque continúa suspendiendo Lengua y le cuesta resolver las tareas matemáticas. El bajo rendimiento en estas áreas se produce no sólo por el déficit de atención, sino también por las dificultades de aprendizaje asociadas (en este caso, problemas de lectura). Tras un año de tratamiento y de apoyo, la niña comienza a mejorar notablemente en Lengua pero, sobre todo, mejora su autoestima y los padres perciben a una niña más alegre y feliz.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. UNA AYUDA QUÍMICA PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS

El tratamiento del TDAH ha de ser prescrito por un médico experimentado en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH y sus afecciones comórbidas. Previamente debe realizarse una exploración física que incluya la medición de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el peso y la talla. Asimismo, deben buscarse antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o muerte súbita y antecedentes personales de síncope relacionado con el ejercicio, palpitaciones u otros síntomas cardiovasculares. El seguimiento y monitorización bimestral o trimestral de la mejoría y de los posibles efectos adversos es esencial al inicio del tratamiento, que se mantendrá mientras la efectividad clínica suponga un beneficio significativo para el paciente.

Metilfenidato y atomoxetina. Son los fármacos que se recomiendan actualmente para abordar este trastorno, según la Guía de práctica clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes del Ministerio de Sanidad español de 2010, por su eficacia y seguridad en las dosis recomendadas. No hay certezas pero la investigación sobre ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y 6) y sus posibles combinaciones es prometedora. Hace un tiempo que se dispone de un nuevo fármaco para pacientes refractarios, el dimesilato de lisdexanfetamina.

Metilfenidato

Los psicoestimulantes constituyen el tratamiento más usado y eficaz para el TDAH, combinado con medidas psicopedagógicas. Dentro de esta categoría se encuentran, entre otros, para su uso clínico, el metilfenidato, el dextrometilfenidato, la dextroanfetamina, las sales mixtas de anfetamina (una combinación
de dextroanfetamina y anfetamina), el dimesilato de lisdexanfetamina y otros estimulantes (la cafeína no es un tratamiento adecuado en ningún caso). Hasta el 2014, el metilfenidato era el único psicoestimulante autorizado para el TDAH en España. Sin embargo, se ha aprobado recientemente el dimesilato de lisdexanfetamina, que actúa bloqueando la recaptación presináptica de la dopamina y, en menor medida, de la noradrenalina. (Kaplan y Newcorn, 2011).

El estudio de los tratamiento multimodales muestra mayor eficacia que los estimulantes presentan mayor eficacia que otras medidas terapéuticas durante los 14 meses de intervención controlada. Los resultados mejoran cuando se combina el tratamiento farmacológico y el tratamiento conductual, en especial en casos de TDAH con comorbilidades asociadas.

Metilfenidato

  • Los psicoestimulantes son el tratamiento más usado y eficaz , combinado con medidas psicopedagógicas.
  • Su uso está indicado en niños mayores de 6 años.
  • El 80% pacientes responden favorablemente.
  • Efectos secundarios:
    • Frecuentes: pérdida de apetito e insomnio de conciliación.
    • Menos frecuentes: cefalea, abdominalgia o agitación.
    • Excepcionales: alteraciones graves del ánimo o síntomas psicóticos.
  • Los tics, en una minoría, pueden recrudecerse o aparecer por primera vez.
  • Dudas sobre si pueden dar un ligero retraso en el crecimiento, aunque sólo a dosis altas (superiores a 2 mg/kg/día).
  • Conviene monitorizar:
    • Peso, tensión arterial y frecuencia cardiaca el primer mes y luego cada 3 meses.
    • Talla cada 6 meses.
  • No hay evidencia de asociación con un incremento del riesgo cardiovascular.
  • No es necesario realizar de forma sistemática un electrocardiograma (ECG).
  • Puede empeorar el trastorno de ansiedad grave.
  • La mejoría en la calidad de vida disminuye los síntomas anímicos y ansiosos.
  • Hay 4 presentaciones de metilfenidato (tabla 21-2).
  • Conviene empezar por dosis bajas y realizar una escalada progresiva en función del efecto y de los efectos secundarios.
  • Dosis habituales: 0,8-1,2 mg/kg/día.
  • Las interacciones farmacológicas son raras (salvo con IMAO).
  • La remisión sintomática se consigue en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones de larga duración.
  • Si no hay respuesta con dosis altas:
    • Considerar un fármaco alternativo.
    • Reevaluar el diagnóstico.
    • Evaluar comorbilidad.
  • Usado correctamente no produce dependencia ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias (como cualquier otra droga legal o ilegal).
  • Los períodos de descanso no están recomendados a excepción de:
    • Efectos secundarios.
    • Hacer una prueba de retirada.

Tabla 21-2. Características de las diferentes formulaciones de metilfenidato.

MTF de liberación inmediataMTF de liberación prolongada LM-50/50MTF de liberación prolongada LM-30/70MTF de liberación osmótica (OROS)
Acción activa4 horas8 horas8 horas12 horas
Tipos de comprimidos5, 10 y 20 mg10, 20, 30 y 40 mg10, 20 y 30 mg18, 27, 36 y 54 mg
Obligatoriedad de tragarNo No NoSi
VentajasAjustes muy flexibles. Menor probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio que con las otras formas de administración.Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliación que OROS. Puede evitar tomas escolares.Similar al MTF-LM-50/50. Menor tolerancia aguda por la forma de liberación. Acción más consistente a lo largo del día.Evita la toma escolar. Mayor estabilidad del efecto que con MTF-LM-50/50.
InconvenientesSe debe tomar 2-3 veces al día. Problemas de cumplimiento y estigmatización.Menor duración que OROS. Posible interferencia con la comida. Menor duración que OROS. Posible interferencia con la comida.Mayor falta de apetito en el almuerzo. Mayor probabilidad de insomnio de conciliación.
LiberaciónAbsorción oral con una concentración plasmática máxima a la 1h después de la administración. inicio de acción a los 20 min.Microesferas. 50% absorción inmediata, 50% recubiertas de sustancia antiácida (liberación prolongada). Acción inmediata mayor que con OROS.Microesferas: 30% absorción inmediata, 70% recubiertas de sustancia antiácida (liberación prolongada). Acción inmediata menor que con MTF-LM-50/50 .22% en forma de cubierta (liberación inmediata), 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica (OROS)
ComentariosEconómicoCoste elevado Coste medio Coste elevado

Atomoxetina

Atomoxetina

  • Fármaco no estimulante que inhibe la recaptación presináptica de la noradrenalina
  • Tasas de respuesta y remisión ligeramente inferiores a las de metilfenidato.
  • El efecto se inicia a partir de la 3ª-4ª semana , pero no llega a ser pleno hasta los 2-3 meses del inicio.
  • Dosis inicial : 0,5mg/kg/día.
  • Dosis de mantenimiento : 1-1,2mg/kg/día.
  • Efectos adversos más frecuentes:
    • Pérdida de apetito.
    • Molestias gastrointestinales.
    • Somnolencia o cansancio.
  • Aminora los síntomas de ansiedad y tiene efecto protector sobre los tics.
  • La monitorización es similar a la del metilfenidato.
  • Interacciones farmacológicas (CP2D6):

Dimesilato de lisdexanfetamina

Dimesilato de Lisdexanfetamina

  • Profármaco estimulante de larga duración (30, 50 y 70mg).
  • Compuesto inactivo que experimenta una reacción enzimática en el glóbulo rojo, convirtiéndose en agua.
  • Puede tragarse entero o abrir la cápsula y disolverla en agua.
  • Acciones:
    • Bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina presináptica.
    • Aumenta la liberación de dopamina en la hendidura sináptica.
  • Dosis única por la mañana.
  • Indicada en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta a metilfenidato es inadecuada (mostrando eficacia superior al 75%).
  • Efecto superior a los demás tratamientos.
  • Muy estable y no permite su abuso.
  • La evaluación previa, el seguimiento y los efectos secundarios son similares al metilfenidato.
  • Suele producir mayor pérdida de apetito y más insomnio de conciliación, en función de la dosis.

OTROS ASPECTOS IMPORTANTES DEL ABORDAJE FARMACOLÓGICO

Edad, comorbilidad y tratamiento farmacológico

American Acadany of Pediatrics (Wolraich et al., 2011) recomienda que con los niños de 4 y 5 años se ha de intervenir a través de terapias psicoeducativas para padres (y si es posible maestros) de eficacia contrastada como primera elección (Zwi et al., 2011), y si no hay mejora, metilfenidato. El resto de pacientes (entre los 6 y los 18 años) deben recibir tratamiento farmacológico aprobado para el TDAH, preferiblemente acompañado de intervención conductual. En adolescentes se recomienda contar con su consentimiento y opinión en todo momento.

El metilfenidato y la atomoxetina podrían emplearse en niños con otros trastornos, como discapacidad intelectual, trastornos del lenguaje o TEA si existen síntomas de TDAH de intensidad superior a la esperable en relación con el diagnóstico principal (Fernández-Jaén et al., 2013). El DSM-V (APA, 2013) ha eliminado la incompatibilidad entre el diagnóstico de TEA y el de TDAH; no obstante, los efectos secundarios de ambos fármacos son frecuentes en pacientes con TEA o con trastorno del lenguaje: puede empeorar el aislamiento social, el comportamiento y, sobre todo, producir cuadros de irritabilidad importantes. La combinación del metilfenidato con neurolépticos en dosis bajas (la risperidona y el aripiprazol son los más usados), puede mejorar los efectos secundarios mencionados. Este uso combinado también está documentado en pacientes con trastornos de conducta o trastorno bipolar asociados. Asimismo, se ha prescrito la clonidina y la guanfacina (agonistas α2 adrenérgicos) junto con el metilfenidato en individuos hipervigilantes, con dificultades para dormir y problemas de conducta. El metilfenidado puede usarse con precaución en pacientes con TDAH y epilepsia controlada (Martín Fernández-Mayoralas et al., 2011).

Farmacogenómica

Estudia las bases moleculares y genéticas de las enfermedades para desarrollar nuevas vías de tratamiento. Actualmente, los esfuerzos se centran en el estudio de polimorfismos en la secuencia de ADN, en especial los relacionados con los receptores de las catecolaminas como la dopamina o la noradrenalina, patrones de expresión del ácido ribonucleico mensajero (ARNm), entre otros, y el efecto de todos estos elementos en la respuesta a los fármacos. Los estudios neurobiológicos del TDAH han mostrado que diferentes genes tienen un papel moderado y complejo en su etiología. Sin embargo, los resultados son inconsistentes, debido en parte a cuestiones metodológicas. El resultado final debería posibilitar realizar mejores diagnósticos, anticipar pronósticos y, en consecuencia, elegir las medidas terapéuticas más adecuadas para cada paciente. De ahí que sea imperativo mejorar la investigación (para eso sirve la política).

RESUMEN

Juicio clínico: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad de presentación inatenta. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD DE PRESENTACIÓN INATENTA.

  • Hallazgos en la exploración: problemas atencionales en una niña muy inteligente, aunque con habilidades verbales y perceptivas muy por encima de las ejecutivas y procesuales; no presenta un cuadro marcado de hiperactividad ni impulsividad, ni trastorno negativista desafiante; muestra elevada repercusión escolar y autoestima muy baja. Se detecta un trastorno de la lectura comórbido.
  • Abordaje terapéutico: Tratamiento con metilfenidato, que consigue una marcada mejoría en todos los ámbitos afectados, incluida la calidad de vida de la niña. Abordaje psicopedagógico para las dificultades lectoras.

El tratamiento farmacológico es una ayuda esencial en los pacientes con TDAH moderado o grave (y un enorme negocio que mueve miles de millones de euros), ya sean los estimulantes (metilfenidato o lisdexanfetamina) o la atomoxetina. Los efectos secundarios, cuando aparecen, suelen ser bien tolerados; son fármacos seguros y bien estudiados, alrededor de los cuales circulan creencias potenciadas a través de diversos medios de comunicación que deben ser desmentidas.

ESQUEMA

AUTOEVALUACIÓN

CONCEPTOS IMPORTANTES

Los dos tratamientos farmacológicos recomendados actualmente para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (según la Guía de práctica sobre el TDAH en niños y adolescentes de Ministerio de Sanidad español, 2010) son Atomoxetina y metilfenidato.
el dimesilato de lisdexanfetamina actúa bloqueando la recaptación presináptica de dopamina
el dimesilato de lisdexanfetamina es un profármaco

REFERENCIAS

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes CARMEN ORTEGO
  • Power Point profesora Alicia Ferrer
  • YouTube

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