Prematuridad

Versión 1

Introducción

Según el Instituto Nacional de Estadística (2012), en España, la tasa de incidencia de niños que nacen antes de la semana 37 de gestación se ha incrementado en los últimos años hasta situarse en torno al 8%. La supervivencia de estos niños aumenta debido a los avances en los cuidados obstétricos y neonatales, especialmente en aquellos casos que se sitúan en el límite de la viabilidad. El número de condiciones graves que resultan fácilmente detectables desde la primera infancia (parálisis cerebral, epilepsia, sordera, ceguera o discapacidad intelectual) se mantiene relativamente estable o con tendencia a disminuir (Aarnoudse-Moens et al., 2009), problemas sutiles como bajo rendimiento académico, alteraciones conductuales y déficits en procesos cognitivos superiores o en funciones ejecutivas que aparecerán a edades más tardías, comienzan a percibirse elevados (Baron y Rey-Casserly, 2010; Marret et al., 2013). Dichas alteraciones no se limitan a las etapas iniciales del desarrollo del niño, sino que pueden acompañarlo a lo largo de todo el ciclo vital, e incluso empeorar a medida que crecen.

Numerosos estudios han tratado de caracterizar el desarrollo neuropsicológico de los niños prematuros en relación con el momento del nacimiento y la disrupción de sus procesos de crecimiento intrauterino normativo. Incluso intentan establecer si los déficits detectados son sólo producto de los daños cerebrales observados con más frecuencia, o si además se añadirían procesos vinculados a una preprogramación de corticogénesis interrumpida o previamente deficitaria.

Desde la Sociedad Española de Neonatología se indica que es prematuro aquel recién nacido que no llega a completar la semana 37 de gestación o edad gestacional. Es más correcto el concepto “pretérmino” (no implicar una valoración de la madurez del neonato), que “prematuro”. La mayor morbimortalidad afectaría a los bebés “muy pretérmino” ,nacidos antes de la semana 32, y sobre todo a los “pretérminos extremos”, con una edad gestacional inferior a 28 semanas.

Ante la dificultad de objetivar la edad gestacional, se ha considerado el peso al nacer como el parámetro de referencia para clasificar a los neonatos:

  • Bajo peso (inferior a 2.500g).
  • Muy bajo peso (inferior a 1.500g).
  • Extremado bajo peso (inferior a 1.000g).
Peso al nacerNacimiento a término≥2500 g.
Peso al nacerBajo peso al nacer<2500 g.
Peso al nacerMuy bajo peso al nacer<1500 g.
Peso al nacerExtremado bajo peso<1000 g.
Peso al nacerMicroprematuro<750 g.
Edad gestacionalNacimiento postmaduro≥43 semanas
Edad gestacionalNacimiento a término37-42 semanas
Edad gestacionalBaja edad gestacional<37 semanas
Edad gestacionalNacimiento pretérmino tardío34-36 semanas
Edad gestacionalMuy pretérmino o
muy baja edad gestacional
<32 semanas
Edad gestacionalPretérmino extremo o
extremada baja edad gestacional
<28 semanas
Edad gestacionalMicroprematuro<26 semanas
Adaptada de Baron y Rey-Casserly, 2010

Dela combinación de ambos datos surgirá el concepto, muy relevante desde el punto de vista del neurodesarrollo, de “niño pequeño para la edad gestacional” (incluiría las variables peso y talla en dos o más desviaciones estándar por debajo de la población de referencia. Este término, definido como estático, no debe confundirse con el de “crecimiento intrauterino retardado”, que supone un fenómeno de naturaleza dinámica, al implicar una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, con independencia de su peso al nacer (Paisán et al., 2008; Rellan et al., 2008).

Recuadro 4.1. Posibles alteraciones en el desarrollo físico del bebé prematuro

La mayoría de los niños calificados de prematuros nacen tras la presentación de un parto pretérmino espontáneo o amniorrexis prematura (>50%). Algunos factores maternos asociados a la presentación prematura del bebé serían los partos pretérminos previos, situación socio-económica desfavorable, tabaquismo, gestación múltiple y complicaciones médicas (siendo el mayor porcentaje el correspondiente a la hipertensión y la desnutrición intrauterina, seguidas por el polihidramnios).

El tipo de parto más adecuado en los nacimientos prematuros es una cuestión todavía no resuelta, pero el uso de la cesárea alcanza un máximo (60-70%) a las 28 semanas, y desciende a medida que avanza la edad gestacional a tasas del 30% en los pretérminos que superan las 34 semanas.

Los trastornos prevalentes del neonato pretérmino son los derivados del binomio inmadurez-hipoxia, que se produce por el acortamiento de la gestación y la ineficacia de la adaptación respiratoria posnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria. Este perfil de inmadurez característico en el prematuro está determinado por las diferentes condiciones de los órganos y aparatos fisiológicos. Por ejemplo, la función pulmonar se ve comprometida por diversos factores, entre los que se encuentran la correspondiente inmadurez neurológica central y la debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. Las afecciones respiratorias son la primera causa de morbimortalidad de estos bebés.

A nivel oftalmológico se encuentra de forma característica la retinopatía del prematuro, que se vincula a la detención de la vascularización de la retina que produce el nacimiento pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos. También en el sistema cardiovascular, se observan secuelas del parto prematuro: la hipotensión arterial precoz es más frecuente cuanto menor es el peso al nacer y parece estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener un tono vascular adecuado o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis o la propia disfunción cardíaca. Se observan asimismo complicaciones gastrointestinales (motilidad pobre), inmunitarias (inmunidad específica), metabólicas (termorregulación deficiente y acidosis metabólica), hematológicas y endocrinas (hipotiroidismo).

Recuadro 4.2. Neuropsicología y prematuridad

El pronóstico acerca del desarrollo neuropsicológico de los recién nacidos prematuros es muy variable, aunque se ha observado que existe una clara relación entre prematuridad, bajo rendimiento cognitivo y académico o alteraciones emocionales y conductuales que pueden prolongarse más allá de la infancia (Aylward.2005; Bhutta et al.,2002; Larroque et al.,2011; Marret et al., 2013; Samara et al., 2008).

El 10-25% de los grandes prematuros presentan alteraciones estadísticamente significativas en la capacidad cognitiva general en comparación con el 2,3% de la población normativa. Dichas alteraciones se muestran en estrecha relación con la edad gestacional, observándose diferencias que oscilan entre 7 y 24 puntos en el cociente intelectual (CI) a medida que aquélla disminuye. Dichos déficits están presentes hasta en el 40,6 % en los extremadamente prematuros. Estas alteraciones están relacionadas con diferencias en el coeficiente intelectual (CI), riesgo superior de manifestar trastornos del lenguaje y dificultades escolares en general.

Mientras que las disfunciones neurosensoriales y motoras más graves suelen detectarse durante la primera Infancia, la relación entre alta prevalencia (en el 50-70 % de los niños nacidos con muy bajo peso al nacer) y baja gravedad, que aparece también en el caso de las funciones y procesos específicos, hace que éstos empiecen a ser más evidentes a medida que el niño crece y el medio se hace más demandante. En el metaanálisis de Aarnoudse-Moens et al. (2009), en grandes prematuros o de muy bajo peso al nacer se pone de manifiesto la existencia de diferencias significativas con respecto a los nacidos a término en atención, fluidez verbal, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva; en el rendimiento académico en matemáticas, lectura y ortografía y, dentro del ámbito comportamental, en internalización de los problemas. Estos déficits, además, evolucionan peor en los niños que en las niñas, lo que se atribuye a una mayor incidencia de problemas neonatales y de discapacidad en los varones (Samara et al., 2008).

En la línea de lo indicado sobre la elevada presencia de alteraciones sensoriomotoras entre los prematuros, los estudios neuropsicológicos se han centrado clásicamente en la evaluación de las funciones visomotoras y visoespaciales, y se ha observado que tienen repercusiones importantes no sólo en la percepción visual y la integración visomotora, sino también en la coordinación oculomanual. La mayoría de los grandes prematuros, los nacidos con bajo y extremadamente bajo peso manifiestan algún tipo de problema visomotor, incluso cuando sus puntuaciones en el CI se encuentran dentro de un rango normal, problemas que además se relacionan con otros déficits neuropsicológicos en atención o memoria de trabajo visoespacial (Vicari et al., 2004).

En numerosos estudios se ha observado que los niños prematuros muestran alteraciones atencionales y ejecutivas que incluyen déficits en la mayoría de los procesos específicos. De esta manera, se ha detectado un menor rendimiento frente a los niños nacidos a termino en tareas de atención selectiva o sostenida, en inhibición o en las habilidades de alternancia (shifting), en general con ejecuciones directamente proporcionales a la edad gestacional (Van de Weijer-Bergsma et al., 2008).

Un hallazgo de gran robustez en el estudio de las alteraciones neuropsicológicas vinculadas con la prematuridad es la asociación entre esta condición y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Ya en el clásico metaanálisis de Bhutta y cols. (2002) se recoge que estos niños muestran un riesgo 2,6 veces superior de llegar a manifestarlo en la edad escolar que los nacidos a término, mientras que Aylward (2005) afirma que mas allá de dicha cifra, se han estimado riesgos hasta 6 veces superiores, con datos que pueden alcanzar del 16 % al 47 %de prevalencia de estos síntomas en la infancia y la adolescencia.

Se ha postulado que las alteraciones atencionales, metacognitivas y de autorregulación podrían explicar la elevada frecuencia de este trastorno incluso en los prematuros moderados. Estas alteraciones se han asociado a la interrupción de la maduración fetal, entre las semanas 32 y 37 de gestación, con mecanismos que van desde la organización de las capas corticales o el intercambio de hormonas maternas tiroideas (Aylward, 2005) a las lesiones en la material blanca neonatales, en especial las parenquimatosas y la dilatación ventricular (Johnson, 2007).. Los autores insisten así en una etiología fundamentalmente biológica frente a la de corte social.

La relación entre prematuridad y el trastornos del espectro autista presenta datos muy escasos o contradictorios. Buchmayer et al. (2009) encuentran un aumento del riesgo del 50% de presentar estos síntomas en niños prematuros y grandes prematuros. Estos datos van en la línea de los obtenidos con grandes muestras de nacidos pretérmino (Johnson et al., 2010).

Otros hallazgos, poco consistentes, aluden a una mayor probabilidad de presentar problemas tanto externalizantes (conductas agresivas, destructivas, oposicionistas, escasa asertividad, competencia social) como internalizantes (tendencia al aislamiento, baja autoestima, síntomas ansiosos o depresivos), lo que puede llevar a experimentar, además de problemas académicos, problemas de relación con los iguales y de adaptación social en general, e incluso legales, debido a sus comportamientos delictivos (Aylaward, 2005; Johnson, 2007).

Son numerosos los factores sociodemográficos que asociados a la prematuridad, pueden agravar las alteraciones neuropsicológicas y repercutir en el rendimiento académico y el desempeño social, como la salud física y mental de los padres, nivel educativo, estatus socioeconómico, el apoyo social recibido, o la etnia (Aylward, 2005).

Resumen

  • Factor de riesgo biológico: nacimiento prematuro con edad gestacional de 32 semanas y peso al nacer de 1.690 g.
    • Lesión inicial: hemorragia ventricular de grado III.
    • Hallazgos en la exploración neuropsicológica: rendimiento intelectual global inferior al esperado para su edad, junto a déficits atencionales, en memoria de trabajo, visoperceptivos y visoconstructivos, enlentecimiento en el procesamiento visomotor de la información y en funciones ejecutivas: razonamiento visual y fluencia verbal.
  • En la actualidad, y a medida que los cuidados médicos han minimizado la aparición de alteraciones neurosensoriales y motoras graves, la investigación con grandes muestras poblacionales se centra en alteraciones neuropsicológicas calificadas como inespecíficas pero de alta prevalencia: atencionales, visoperceptivas y visoconstructivas; bajo rendimiento académico en matemáticas y lenguaje; conductuales, incluido el TDAH, o en funciones ejecutivas y de autorregulación de posible aparición tardía.
  • Alteraciones en el desarrollo cerebral:
    • En el plano macroscópico: reducción del volumen en áreas subcorticales (ganglios basales, cuerpos calloso, amígdala e hipocampo) y corticales (regiones motoras y corteza parietooccipital) junto a ventriculomegalia; alteración en la preprogramación de la corticogénesis y el desarrollo de circuitos corticosubcorticales en la corteza, el tálamo y los ganglios basales.
    • En el plano microscópico: escasa migración neuronal y mielinización pobre o demorada.

Autoevaluación

Referencias

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes Alicia Ferrer
  • Apuntes Jovana RN
  • YouTube

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