Principios generales de la acción de los antidepresivos

La posibilidad de alcanzar un estado genuino de remisión mantenida y asintomática en depresión mayor es el reto para quienes intentan tratar este trastorno.

Respuesta. Cuando el tratamiento con antidepresivos supone al menos una mejoría del 50% sobre los síntomas hablamos de respuesta. Estos pacientes estén mejor pero no bien del todo. Previamente este era el objetivo del tratamiento antidepresivo.

Remisión. Cuando el tratamiento antidepresivo consigue eliminar prácticamente todos los síntomas se habla de remisión si es en los primeros meses y de recuperación cuando han pasado ya al menos 5-12 meses. Estos pacientes no solo están mejor, están bien. Pero no están curados en tanto que la depresión puede volver a aparecer. La remisión y la recuperación son los objetivos actuales del tratamiento de la depresión.

Recaída y recurrencia. Cuando la depresión reaparece antes de que haya una remisión completa de los síntomas o en los primeros meses tras una completa remisión de los síntomas, se habla de recaída. Si se produce tras la recuperación del paciente entonces hablamos de recurrencia.

¿Funcionan los antidepresivos mejor en los ensayos clínicos?

Cada vez hay mayores dificultades para demostrar en ensayos clínicos que los antidepresivos (incluso los ya bien estudiados) funcionan de hecho mejor que el placebo. Este problema de trasladar los resultados de los ensayos clínicos a la práctica clínica puede ser debido a la fluctuación en las tasas de respuesta al placebo, las cuales son en ocasiones tan altas como las tasas de respuesta al antidepresivo en el marco de los ensayos clínicos. Este fenómeno de eficacia menguante y errática de antidepresivos establecidos desde hace mucho tiempo así como de los nuevos en ensayos clínicos también ha causado el abandono por parte de la industria farmacéutica del desarrollo de nuevos antidepresivos.

Más allá de las causas de esta controversia sobre la eficacia de los antidepresivos en ensayos clínicos, no hay más que fijarse durante un breve periodo en un entorno de práctica clínica para convencerse de que los antidepresivos son potentes agentes terapéuticos para muchos pacientes. El debate ha tenido algunas consecuencias útiles como la reintegración de las psicoterapias con los antidepresivos, en búsqueda de nuevas técnicas de neuroestimulación no farmacológicas, o el estudio de la combinación de los antidepresivos disponibles para obtener mejores resultados.

¿Qué tal funcionan los antidepresivos en el mundo real?

Tasas de remisión en TDM. Aproximadamente un tercio de pacientes deprimidos logrará la remisión durante el tratamiento con cualquier antidepresivo inicialmente. Desafortunadamente, con cada ensayo, aquellos que no logran la remisión, tienen menor probabilidad de remisión con otro antidepresivo en monoterapia. Así, tras un año de tratamiento con cuatro antidepresivos sucesivos tomados durante 12 semanas cada uno, solo dos tercios de los pacientes habrá logrado la remisión.

¿Cuáles son los síntomas que persisten más comúnmente después del tratamiento antidepresivo ocasionando que no se alcance la remisión? Los síntomas incluyen insomnio, fatiga, múltiples quejas de dolor físico (incluso aunque estas no forman parte de los criterios diagnósticos de la depresión), así como problemas de concentración y falta de interés o motivación. Los antidepresivos parecen funcionar bastante bien mejorando el humor depresivo, la ideación suicida y el retraso psicomotor.

¿Por qué deberíamos preocuparnos de qué paciente ha alcanzado la remisión y cuál tiene unos pocos síntomas persistentes? Las buenas noticias son que si el antidepresivo logra que el paciente alcance la remisión, este tiene una baja tasa de recaída. Las malas noticias son que todavía hay recaídas muy frecuentes en los que han remitido y estas tasas de recaída son peores cuantos más tratamientos se necesitan para alcanzar la remisión

Tasa de recaída. La tasa de recaída en la depresión mayor es significativamente menor para aquellos pacientes que alcanzan la remisión. Sin embargo, hay todavía riesgo de recaer incluso en los que han alcanzado la remisión, siendo mayor la probabilidad cuantos más tratamientos han sido precisos para que el paciente remita. Por tanto, la tasa de recaída en los pacientes que no remiten oscila entre el 100% a los 12 meses de un tratamiento y el 70% a los seis meses de cuatro tratamientos; pero para aquellos que sí remiten solo oscila entre el 33% a los 12 meses de un tratamiento y el 70% a los seis meses de cuatro tratamientos. En otras palabras, la naturaleza protectora de la remisión prácticamente desaparece una vez que se necesitan cuatro tratamientos para alcanzar la remisión.

Antidepresivos a lo largo del ciclo vital

Antidepresivos a lo largo del ciclo vital. La eficacia, tolerabilidad y seguridad de los antidepresivos ha sido estudiada sobre todo en individuos entre 25 y 64 años de edad. Los datos disponibles para cada grupo de edad sugieren que el ratio riesgo/beneficio es más favorable para adultos entre 25 y 64 años que para aquellos entre 19 y 25, posiblemente por el mayor riesgo de suicidio en adultos jóvenes. Los escasos datos en niños y adolescentes también sugieren un mayor riesgo de suicidio; esto junto a una eficacia no clara de los antidepresivos hace que la peor tasa riesgo/beneficio se encuentre entre los 6 y 12 años de edad, con tasas intermedias entre las de los niños y los adultos jóvenes para los adolescentes. Los pacientes de 65 años de edad o mayores no responderán tan rápido ni tan bien al tratamiento antidepresivo como el resto de adultos y pueden también experimentar más erectos secundarios que los adultos jóvenes.

REFERENCIAS

  • Stahl, S., & Muntner, N. (2016). Psicofarmacología esencial de Stahl : Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas (4ª ed.; Ed. especial para alumnos de la UNED. ed., Aula Médica Formación en Salud). Madrid: Aula Médica.

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