Trastorno fonológico-sintáctico del lenguaje

VERSIÓN 2

INTRODUCCIÓN

El origen de la neuropsicología actual se establece en los trabajos de los primeros afasiólogos Broca y Wernicke, quienes, a través de autopsias, estudiaron el cerebro de pacientes que habían sufrido lo que se denominaron trastornos afásicos, identificando una parte importante del sustrato neurobiológico del lenguaje. En las décadas de 1970 y 1980, se establecieron las categorías diagnósticas de trastornos del lenguaje que aún hoy continúan vigentes, como la clasificación de Rapin y Allen (1987).

El trastorno fonológico-sintáctico es posiblemente el subtipo de TEL más frecuente, el trastorno del lenguaje por excelencia. Este subtipo de TEL se caracteriza por dificultades fonológicas y morfosintácticas, con alteración tanto de la esfera expresiva como de la receptiva. Los niños con este trastorno suelen presentar un lenguaje espontáneo con errores de pronunciación y múltiples agramatismos. Los problemas de comprensión son menores que los de producción, y conforme pasan los años quedan limitados a las estructuras gramaticales más complejas o descontextualizadas. El DSM-5 (APA, 2013) considera el TEL como trastorno del lenguaje dentro del apartado de Trastornos de la comunicación, incluidos, a su vez, en los Trastornos del neurodesarrollo.

Recuadro 15-1. Circuitos neuroanatómicos del lenguaje

En la actualidad, se considera que el lenguaje no está sustentado sólo por unos pocos centros cerebrales, y se ha superado esa visión localizacionista. El lenguaje sería el resultado de la actividad sincronizada de amplias redes neuronales, constituidas por diversas regiones corticales y subcorticales y por numerosas vías que interconectan estas regiones de forma recíproca. Es un hecho, por ejemplo, que una lesión restringida al área de Broca no provoca la afasia de Broca sino que da lugar a un síndrome con defectos leves de articulación en el que se reduce la habilidad para encontrar palabras y se evidencia una ligera dificultad para entender estructuras gramaticales más complejas (esto es porque lo que se solía considerar «afasia de Broca» eran en realidad lesiones que abarcaban también zonas adyacentes).

El lenguaje sería el resultado de la actividad sincronizada de amplias redes neuronales, constituidas por diversas regiones corticales y subcorticales y las vías que las interconectan de forma recíproca.

Clásicamente, se describen tres regiones o circuitos de la corteza asociativa del hemisferio izquierdo:

  • Circuito perisilviano anterior (área de Broca, corteza lateral adyacente (áreas 6, 8, 9, 10 y 46), ínsula y sustancia blanca colindante). Es el responsable de la ordenación temporal de los elementos lingüísticos (morfosintaxis): conjunción o ensamblaje de los fonemas dentro de las palabras y de las palabras en frases.
  • Circuito perisilviano posterior (área de Wernicke y numerosas regiones corticales distribuidas sobre todo por la corteza temporoparietal). Contiene los registros auditivos de los fonemas y de las secuencias fonémicas que configuran las palabras, y donde se inicia la secuencia de eventos que conduce a la comprensión. Ésta se producirá cuando se activen los conceptos asociados con los registros de una palabra dada. Dependerá de numerosas zonas corticales y de diferentes modalidades y jerarquías, que se distribuyen en las cortezas parietal, temporal y frontal.
  • Fascículos que interconectan ambos circuitos. Red de conexiones que unen la corteza temporal, parietal y frontal bidireccionalmente (como el fascículo arqueado).

Pero se sabe que otras muchas zonas de la corteza participan en el lenguaje:

  • Corteza frontal medial. Implicada en la iniciación y el mantenimiento del habla. Asimismo, existe una interrelación funcional con estructuras subcorticales, específicamente los ganglios basales y el tálamo.
  • Corteza temporal izquierda. Actúa como intermediaria entre el sistema conceptual y el lingüístico (sistema mediador en la recuperación léxica). Estaría implicada en el acceso a nombres de personas, objetos, animales, etc. Los pacientes con lesiones en estas zonas tienen preservados los conceptos, pero presentan dificultades para evocar las formas léxicas correspondientes. Se considera un sistema mediador en la recuperación léxica (Damasio et al. 1996). El almacén lexical se encuentra distribuido por todo el cerebro; las palabras o morfemas funcionales tienen mayor representación en el hemisferio izquierdo, mientras que nombres y verbos se almacenan casi por igual en ambos hemisferios.
  • Hemisferio derecho. Contribuye a los automatismos verbales, los aspectos pragmáticos del lenguaje y la prosodia.
  • Existe una asimetría anatómica que subyace a la diferenciación funcional hemisférica: el plano temporal. Además, el opérculo frontal contiene generalmente más corteza en el hemisferio izquierdo, y la cisura silviana parece ser más larga también en ese hemisferio.

Cualquier actividad, por simple que sea, requiere la activación de múltiples neuronas que forman parte de una misma red, aunque estén muy alejadas espacialmente.

Las causas del trastorno son poco conocidas, se sabe que tiene un origen neurobiológico con un fuerte componente hereditario. Los estudios de gemelos y los estudios con la familia KE (en esta familia se diagnosticaron trastornos del lenguaje durante tres generaciones en varios de sus miembros, y todos ellos compartían una misma mutación en el gen FOXP2, ubicado en el cromosoma 7). Hoy en día el gen FOXP2 ya no se considera el «gen del lenguaje», sino un gen relacionado con habilidades articulatorias y con efectos moduladores sobre otros genes que afectan a habilidades cognitivas (Watkins et al.,
2002). Es muy probable que detrás del TEL haya una participación de múltiples genes (herencia poligénica) que afectarían al desarrollo del SNC y darían cuenta de las manifestaciones clínicas del trastorno. Así, se han observado anomalías cerebrales sutiles (reducción de la asimetría hemisférica en regiones perisilvianas, menor especialización hemisférica funcional para el lenguaje o anomalías en el EEG, probablemente vinculadas a defectos en la migración neuronal, como las heterotopías). Las corrientes explicativas del TEL siguen dos grandes líneas. Una de ellas, basada en la teoría innatista de Chomsky, y otra línea basada en investigaciones desde una perspectiva neuropsicológica.

Teoría innatista de Chomsky. El TEL es consecuencia de un déficit en el conocimiento que toda persona tiene de las reglas que regulan su lengua, es decir, una limitación en la gramática generativa.
Perspectiva neuropsicológica. Trata de estudiar la existencia de algunas limitaciones cognitivas en el TEL como las descritas en el recuadro 15-2.

Recuadro 15-2. Hipótesis cognitivas del trastorno específico del lenguaje
fonológico-sintáctico

Se han realizado numerosos estudios que siguen la orientación botton-up, asumiendo que las funciones cognitivas superiores, como el lenguaje, se ven afectadas y dependen de otras funciones más básicas y psicológicamente menos complejas, como pueden ser la memoria o la atención (Mendoza, 2001).

Las líneas de investigación más aceptadas y que apuntan a distintos déficits nucleares son las siguientes:

  • Déficit de procesamiento perceptivo. La capacidad de procesar y clasificar los estímulos auditivos (fonemas) que acontecen en decenas de milisegundos es una de las habilidades necesarias para la adquisición del lenguaje. Los niños con TEL presentan dificultades en el procesamiento de las señales auditivas que tienen segmentos cortos y se suceden rápidamente, como es el caso de los fonemas. Los principales problemas se producen con la discriminación de consonantes, no tanto con las vocales (que son más largas) y, sobre todo, con las que se suceden muy rápidamente como las oclusivas o las sílabas trabadas. Enlenteciendo el ritmo y alargando la pausa entre sonidos facilitamos su percepción. La neuroimagen funcional ha permitido observar la participación de los dos hemisferios ante el procesamiento de secuencias de sonidos lentificados, y la superioridad del hemisferio izquierdo para procesar secuencias rápidas. Esta dominancia funcional del hemisferio izquierdo aparece desde edades muy tempranas y puede considerarse un signo precursor de su especialización para el lenguaje. De hecho se está estudiando cómo patrones atípicos de activación cerebral pueden estar en la base de las dificultades que presentan los TEL (De Guibert et al., 2011).
  • Déficit en memoria de trabajo. Para comprender con éxito un mensaje oral, debemos procesar y almacenar esa información durante un intervalo de tiempo. Los niños con TEL presentarían problemas en el almacén fonológico de la memoria de trabajo, lo cual está relacionado con la retención de la forma fonológica de las palabras y con dificultades en la comprensión verbal o en la adquisición de nuevo vocabulario, principalmente para términos con poca relevancia perceptiva (preposiciones, conjunciones). Los estudios en este ámbito se han llevado a cabo con tareas de repetición de pseudopalabras (Girbau y Schwartz, 2007) que, al carecer de significado, eliminan por completo los requisitos de comprensión, por lo que son consideradas una medida pura de memoria de trabajo fonológica.
  • Enlentecimiento generalizado. Los niños con TEL son más lentos en las tareas cognitivas, tanto verbales como no verbales. El paradigma más estudiado ha sido la medición de los tiempos de reacción en pruebas de evocación de palabras, comprobándose que los TEL presentan mayores latencias de respuesta.

Otras funciones cognitivas alteradas en TEL que no serían directamente verbales. Entre estas se pueden mencionar déficits de atención, déficits en la función ejecutiva, problemas de aprendizaje procedimental o dificultades de coordinación motora.

RESUMEN

Juicio clínico: trastorno fonológico-sintáctico del lenguaje. Es el más común de los subtipos de TEL y sus síntomas principales son:

  • Discurso poco fluido con una sintaxis rudimentaria, y alteraciones en la pronunciación con frecuentes omisiones.
  • Sustituciones o distorsiones.
  • La comprensión está mermada, pero siempre en menor medida que la producción.


Las teorías cognitivas del TEL son una de las corrientes más importantes en la investigación actual de este trastorno. las hipótesis más aceptadas son el déficit en procesamiento perceptivo y en memoria de trabajo. Existe la duda de si realmente estamos ante un trastorno «específico» del lenguaje y, por consiguiente, cabe replantearse si las clasificaciones etiológicas deberán seguir reconociendo al lenguaje como una entidad disociable de otros procesos cognitivos. Todos los factores etiológicos encontrados pueden serlo también de otras disfunciones cognitivas, lo que explicaría la comorbilidad de este trastorno.

Intervención neuropsicológica: trabajo en las distintas dimensiones del lenguaje, tanto en la esfera expresiva como en la receptiva, haciendo especial hincapié en fonología y morfosintaxis.

  • Estrategias directivas: imitación.
  • Estrategias indirectas: adecuación de nuestro lenguaje o reformulación de sus enunciados.
  • Las dificultades verbales son compensadas con otros procesos o funciones preservadas.

Se hace necesario caracterizar este trastorno en términos dinámicos, prestando especial atención al modo en que se produce su desarrollo y, por consiguiente, adaptar el tratamiento a estos cambios, lo que sin duda optimizará los resultados.

ESQUEMA

AUTOEVALUACIÓN

En exámenes anteriores preguntaron…

Existe una asimetría anatómica que subyace a la diferenciación funcional hemisférica del lenguaje donde el plano temporal y el opérculo frontal suelen tener más corteza en el hemisferio Izquierdo.
Se ha relacionado el Gen FOXP2, ubicado en el cromosoma 7.
El hemisferio derecho permite los aspectos pragmáticos del lenguaje y la prosodia.
La corteza temporal izquierda estaría implicada en el acceso a nombres de personas, objetos, animales, etc. Actúa como intermediaria entre el sistema conceptual y el lingüístico (sistema mediador en la recuperación léxica)
En relación al lenguaje, la corteza frontal medial está implicada en la iniciación y el mantenimiento del habla. Existe una interrelación funcional con estructuras subcorticales, específicamente los ganglios basales y el tálamo.
En relación al lenguaje, el circuito perisilviano anterior es el responsable de la ordenación temporal de los elementos lingüísticos (morfosintaxis). Es la región responsable del ensamblaje de los fonemas dentro de las palabras y de las frases
En relación al lenguaje, el circuito perisilviano posterior contiene los registros auditivos de los fonemas y de las secuencias fonémicas que configuran las palabras, y donde se inicia la secuencia de eventos que conduce a la comprensión.
El DSM-5 (APA, 2013) considera el TEL como un trastorno del lenguaje dentro del apartado de Trastornos de la comunicación, incluidos, a su vez, en los Trastornos del neurodesarrollo.
Según la teoría innatista de Chomsky el TEL es consecuencia de un déficit en el conocimiento que toda persona tiene de las reglas que regulan su lengua, es decir, una limitación en la gramática generativa.
Los circuitos anatómicos del lenguaje requieren la actividad de amplias redes neuronales.
Entre 1 y 4 meses de edad los bebés comenzar a discriminar sonidos propios del habla de otros sonidos no-lingüísticos. Este dato muestra una temprana lateralización del hemisferio izquierdo para el lenguaje.

REFERENCIAS

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes CARMEN ORTEGO
  • Power Point de la profesora Alicia Ferrer
  • YouTube

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