Trastorno pragmático del lenguaje

VERSIÓN 3

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las definiciones relacionan estrechamente las capacidades pragmáticas con el lenguaje expresivo, obviando el papel del oyente, por lo que ofrecen una visión incompleta (Monfor et al., 2004). Si pretendemos abordar el estudio de la pragmática hemos de considerar una definición global que tenga en cuenta dos dimensiones complementarias; la formal y la funcional. La formal hace referencia al dominio de las reglas sociales del lenguaje, y la funcional a la eficiencia comunicativa. Los niños con presentan alteraciones en ambos niveles.

Recuadro 16-1. Desarrollo pragmático en el niño

La pragmática es el componente del lenguaje cuyo estudio se ha iniciado más tardíamente. El diálogo tiene sus raíces en habilidades protoconversacionales como la toma de turnos, el contacto ocular y la atención conjunta. La aparición de estas habilidades pragmáticas tempranas se ve favorecida por la actitud del adulto, cuando tiende a sobreinterpretar la conducta del bebé atribuyéndole una intencionalidad que inicialmente no existe. A los 8-9 meses de edad, el niño se convierte en todo un experto en la toma de turnos durante las actividades lúdicas con el adulto. Cuando inicia sus primeras palabras, ya es capaz de mantener esta situación durante más tiempo y, alrededor de los 24 meses, comenzará a unir dos palabras para referirse a la otra persona por su nombre. También a esta edad empieza a pedir información, aún de forma rudimentaria. A los 4 años esta práctica se domina en la conversación con los iguales.

«Durante esta edad tan temprana y en un contexto lúdico, los niños son capaces de darse cuenta de que a una acción del adulto sigue una acción del niño (o al revés), por ejemplo, te doy una pelota y tú la tiras, hago una torre con cubos y tú la deshaces, te doy un objeto y tú me das ese u otro objeto, es decir, entiende el concepto de «turno» que será esencial para el buen desarrollo de las habilidades lingüísticas». Docente Beatriz Carrillo

El desempeño en la comunicación referencial madura conforme el niño adquiere la capacidad de tener en cuenta la información que conoce su interlocutor. A los 3 años es todavía inmaduro y falla con frecuencia a la hora de adaptar su mensaje al oyente. Ya a los 4 años, es capaz de adecuarlo, si bien de manera tosca (ej. imita el habla materna cuando se dirija a un bebé). Aproximadamente a los 10 años, podrá aclarar la información de su mensaje de manera que pueda ser comprendida por el receptor; mientras que, un par de años más tarde, esperará pequeñas señales por parte del oyente, como leves asentimientos de cabeza o expresiones faciales. Esta habilidad evolucionará al tiempo que lo hagan sus capacidades lingüísticas; así, a más alto nivel cultural en un adulto, mayor capacidad para adaptar su registro en función de su interlocutor.

Habilidad de adaptación al entorno social. Los niños de 3 años ya introducen cambios en sus expresiones según la familiaridad que exista con el interlocutor, por lo que emplean fórmulas propias del lenguaje social como «gracias» y «por favor».

El empleo de términos mentalistas relacionados con los sentimientos y pensamientos del otro (ej. saber, creer, imaginar, gustar) aparece de forma temprana en el lenguaje infantil, pero su dominio se enriquecerá con la edad. La ausencia de elementos mentalistas o la inflexibilidad de su uso son predictores tempranos de algún tipo de alteración.

La clasificación del TEL que más se ha seguido es la de Rapin y Allen (1980), en ella recogen el déficit semántico-pragmático, uniendo así dos dimensiones del lenguaje: la referida al vocabulario y los conceptos, y la referida al uso funcional de las habilidades lingüísticas.

A comienzos del siglo XXI Conti-Ramsden proponen una clasificación con 8 subgrupos de trastornos del lenguaje, tal vez esta propuesta sea la que más se ajusta a la visión global de la pragmática. Distingue dos tipos con alteraciones en el área de la pragmática:

  • Trastorno pragmático «puro»: de naturaleza cognitiva y lingüística.
  • Trastorno pragmático «plus»: añade al anterior las alteraciones mentalistas y sociales.

La entidad del trastorno especifico del lenguaje semántico-pragmático (TEL-SP) ha sido cuestionada por numerosos autores:
Bishop y Norbury (2002) proponen la etiqueta de trastorno pragmático del lenguaje, defendiendo que los niños diagnosticados con TEL-SP no presentan, necesariamente, alteraciones semánticas, y así lo comprobamos en nuestra práctica diaria. Es más, la mayor parte de la bibliografía define el TEL-SP centrándose en el uso deficitario o anómalo que hace el niño de sus habilidades lingüísticas.
Debido a esto, seguiremos la nomenclatura de Bishop de trastorno pragmático del lenguaje (TPL), que sería equivalente al trastorno de comunicación social propuesto en el DSM-5 (APA, 2013).

Una nueva controversia surge a la hora de encuadrar el diagnóstico dentro del remolino que componen los trastornos de comunicación (supongo que se refiere al DSM).

Defensores trastorno especifico del lenguaje (TEL). Por un lado, autores como Rapin y Allen defienden que es en el uso del lenguaje donde se observan la mayoría de las dificultades, y por ello clasifican el trastorno dentro de los TEL. mantienen que existen ciertas diferencias con respecto a los trastornos del espectro autista, como la preservación de la función simbólica, la baja frecuencia de estereotipias y la presencia evidente de interés social, que aumenta conforme crece el niño.
Defensores trastorno espectro autista (TEA). Otros autores encuadran el trastorno entre los del espectro autista debido a que los niños de este grupo suelen contar con pobres habilidades de cognición social. El niño con problemas pragmáticos apenas tendrá en cuenta el conocimiento del interlocutor durante una conversación, presentará una alteración de la comprensión verbal, tomará los enunciados de forma literal y mostrará déficits a la hora de realizar inferencias (Adams, 2001).
Defensores trastorno especifico del lenguaje semántico-pragmático (TEL-SP). TEL-SP como una entidad propia, es decir, no lo consideran dentro de los TEL ni de los TEA, ya que encuentran múltiples diferencias con ambos grupos (Mendoza, 2001).

Gibson et al. (2013) tras realizar un estudio examinando la capacidad de interacción con iguales, los intereses restringidos/repetitivos y las habilidades lingüísticas, concluyeron que los individuos de los grupos de TPL, TEL y TEA diferían significativamente entre sí en la capacidad de interacción con iguales. La mayor distancia se encontraba entre el grupo de TEL , que era el que presentaba un menor grado de afectación y el resto. En el análisis de patrones de intereses restringidos/repetitivos, no encontraron diferencias entre los grupos de TEL y TPL, pero sí con respecto al grupo de TEA. Al tener en cuenta la influencia de habilidades lingüísticas sobre la capacidad de relación, obtuvieron resultados similares. Bishop y Norbury (2002) defienden la clasificación del trastorno fuera de los TEA, pero a caballo entre éstos y los TEL, pues comparte rasgos sintomáticos con ambas categorías diagnósticas.

Entre las distintas hipótesis explicativas de estos errores pragmáticos, destacan las siguientes:
Déficit en el funcionamiento ejecutivo. El fallo pragmático vendría originado por una incapacidad para mantener y manipular la información compleja implicada en la interacción social (mirada, actitud postural, expresión facial, prosodia, etc.), así como para actuar en función de ella. No se defiende una relación lineal entre alteración ejecutiva y afectación pragmática, sino que se sugiere que el TPL es consecuencia de un fallo ejecutivo. Esta lectura se desprende de una de las teorías más respaldadas actualmente para la explicación de los trastornos del espectro autista: la hipótesis de la disfunción ejecutiva.
Déficit en la memoria de trabajo. El fallo en el funcionamiento de la memoria de trabajo dificulta la comprensión de mensajes largos o elaborados (el proceso de actualización o updating), lo que justificaría los problemas para adquirir conceptos complejos que son aprendidos por la combinación de conceptos básicos o por el procesamiento de información abstracta. Se explicaría así la alteración a nivel semántico que tradicionalmente se ha asociado al TPL.

Tabla 16-2. Desarrollo temprano de las habilidades pragmáticas y mentalistas

EdadHabilidades pragmáticas
< 6 meses Mantiene mirada recíproca.
< 12 meses Establece contacto ocular de manera funcional.
Muestra sonrisa social.
Da muestras de atención conjunta.
Realiza conductas proto-imperativas.
≥ 18 meses Respeta los turnos en juegos compartidos.
Domina los gestos protoimperativos.
Realiza conductas protodeclarativas de manera habitual.
Usa habilidades rudimentarias para pedir, llamar la atención, preguntar, expresar emociones básicas y estados internos, jugar y saludar.
Detecta de manera rudimentaria intencionalidad en la conducta del interlocutor.
Expresa rechazo de manera funcional.
Usa el lenguaje social básico a demanda del adulto.
≥ 24 meses En ocasiones habla de manera descontextualizada.
Se refiere a sí mismo usando «yo».
Expresa intencionalidad: «yo quiero», «yo voy a».
Solicita y aporta aclaraciones en la conversación.
Utiliza el lenguaje para imputar emociones que no son verídicas a sí mismo/otro niño/un muñeco como juego de ficción.
3 años Refleja emociones de forma precisa, clara y compleja.
Algunos niños pueden resolver tareas de falsa creencia de primer orden.
Reconoce intencionalidad en el otro de forma más precisa (p. e. detecta un error cometido voluntaria o involuntariamente).
Pide aclaraciones generales (¿qué?).
Usa el lenguaje social de forma habitual.
4 años Respeta los turnos durante la conversación.
Pide aclaraciones informativas de forma precisa y sistemática.
Distingue entre mentira y error.
Es capaz de adaptar su registro al interlocutor (p. e. a un bebé).
5 años Identifica mentiras, ironías y bromas.
El 80% de los niños mantiene el hilo conversacional.
6 años Comprende el concepto de mentira de manera precisa.
7 años Tiene en cuenta el conocimiento del interlocutor de manera más acertada.
Resuelve tareas de falsa creencia de segundo orden.
Entiende las «mentiras piadosas».

RESUMEN

Juicio clínico: Trastorno pragmático del lenguaje.

  • Hallazgos en la exploración: desarrollo lingüístico anómalo con un desfase entre las capacidades comprensivas y las expresivas, así como entre las habilidades lingüísticas formales y funcionales. Desempeño ejecutivo inmaduro y rendimiento cognitivo general entorpecido por las dificultades en comprensión verbal.
  • Etiología: no existe consenso ni una teoría explicativa completa. La disfunción ejecutiva se plantea como la propuesta que abarca las características del trastorno de manera más global.
  • Dificultades para el diagnóstico diferencial con el trastorno pragmático del lenguaje, el trastorno del espectro autista de alto funcionamiento, el trastorno específico del lenguaje mixto y la discapacidad intelectual.
  • Intervención neuropsicológica en atención temprana:
    • Entrenamiento en comprensión verbal auditiva.
    • Estimulación cognitiva.
    • Favorecimiento del desarrollo pragmático en trabajo individual y grupal.
    • Intervención familiar para la funcionalidad y generalización de los aprendizajes.

ESQUEMA

AUTOEVALUACIÓN

En exámenes anteriores preguntaron…

Dentro del desarrollo temprano de las habilidades pragmáticas del lenguaje y mentalistas, en niños menores de 3 años, se puede observar que solicita y aporta aclaraciones en la conversación.
Las habilidades protoconversacionales. como la toma de turnos o el contacto ocular, puede ser favorecida por la actitud del adulto.
Las habilidades pragmáticas del lenguaje que se desarrollan a partir de los 18 meses incluyen detectar intencionalidad en la conducta del interlocutor.
En relación al desarrollo pragmático del lenguaje el desempeño en la comunicación referencial está relacionada con el nivel cultural del sujeto.
Entre las habilidades pragmáticas del lenguaje habitualmente alcanzadas a los 3 años de edad se incluyen pedir aclaraciones generales «¿qué?»
Dentro del desarrollo temprano de las habilidades pragmáticas del lenguaje y mentalistas, en niños menores de 3 años, se puede observar que solicita y aporta aclaraciones en la conversación.
Las habilidades pragmáticas del lenguaje habitualmente alcanzadas a los 12 meses incluyen realizar conductas protoimperativas.
Las habilidades pragmáticas del lenguaje habitualmente alcanzadas a los 18 meses incluyen detectar intencionalidad en la conducta del interlocutor.

REFERENCIAS

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes CARMEN ORTEGO
  • YouTube

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