Síndrome de Down

Versión 2

INTRODUCCIÓN

En 1866, John Langdon Down, describió de forma sistemática un tipo de discapacidad intelectual integrado por “idiotas congénitos” con las características físicas que se habían establecido como propias de la raza mongólica. Además de enumerar los rasgos faciales patognomónicos –cara ancha, ojos oblicuos, lengua gruesa, nariz pequeña–, Down recogió otros aspectos del cuadro, como la capacidad de imitación, la voz gruesa y confusa, o las dificultades de coordinación.  El término “mongolismo” fue utilizado para describir esta alteración hasta que, en la década de 1960, el grupo de Lejeune identifica su base genética y se decide sustituir por un término menos ofensivo como “trisomía 21 o síndrome de Down” (Martínez Pérez, 2011). 

Recuadro 9-1. Genética del Síndrome de Down

El Síndrome de Down es una alteración cromosómica caracterizada por un exceso de material cromosómico en el par 21, con tres variantes conocidas: trisomía 21 primaria, trisomía por translocación y trisomía por mosaico:

  • La Trisomía es la alteración más frecuente (90-95%). El cariotipo muestra una copia de más en el par de cromosomas 21. En 1991 Petersen y Cols. demostraron que sólo la triplicación de la banda 21q22 del cromosoma es suficiente para que se manifieste el síndrome. 
  • En la Translocación, el cariotipo presenta sólo 46 cromosomas, pero en uno de los miembros de un par de cromosomas, p. ej., del 14 o del 15, se detecta un brazo más largo; al analizarlo se comprueba que es material genético del cromosoma 21 y, de hecho, la persona puede exhibir características similares a las de la trisomía. 
  • En el Mosaicismo puede ocurrir una de las dos opciones siguientes: 
    • Que el cigoto haya recibido 46 cromosomas pero que, tras un error en la primera división celular, los cromosomas del par 21 no se hayan separado bien, por lo que una célula recibirá 45 (no será viable) y otra 47. Ésta dará lugar a una línea celular con un cromosoma 21 de más. El resultado final será que el individuo podrá tener en su organismo unas células con 46 cromosomas y otras con 47. 
    • Que el cigoto haya recibido 47 cromosomas desde su inicio (ej. de un progenitor portador de translocación), y en sucesivas divisiones algunas células hayan perdido el cromosoma 21 extra y otras no. 

La variabilidad sintomática del mosaicismo es mayor, dado que el fenotipo dependerá de cuántos y cuáles sean los órganos afectados por la presencia de células trisómicas: habrá niños sin los rasgos faciales típicos del síndrome, quienes presenten cardiopatías y quienes no. Lo mismo ocurrirá con las capacidades intelectuales y los déficits neuropsicológicos. Por lo general, el perfil neuropsicológico asociado al mosaicismo suele ser mejor que el de los afectados por trisomía o translocación. 

El 21 fue el segundo cromosoma humano secuenciado en el Proyecto Genoma en el año 2000. Su relevancia no está tanto en el número de genes que contiene (200-300), menos que el 22 (del mismo tamaño), sino en las funciones que median.

Sin embargo, está por demostrar si las anomalías que se observan en el síndrome de Down se deben exclusivamente a la alteración total o parcial del cromosoma 21, o si hay más información genética implicada (Letourneau et al., 2014). Se ha demostrado experimentalmente que en el embrión con síndrome de Down la actividad de los genes está alterada en todos los cromosomas y no sólo en el 21. 

Generalmente, el síndrome es detectado durante el embarazo con pruebas de cribado realizadas en el primer trimestre de gestación. Si las pruebas indican un riesgo alto de afectación, existen antecedentes genéticos o la edad de la madre sobrepasa los 35 años, se confirma el diagnóstico a través de amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas o muestra de sangre umbilical percutánea. 

El síndrome de Down es la cromosomopatía más frecuente de la especie humana y uno de los tipos de discapacidad intelectual más estudiados. Son pocos los rasgos característicos que se manifiestan: dismorfología facial, cerebro más pequeño e hipocelular, histopatología de la enfermedad de Alzheimer a partir de la cuarta década de vida, disfunción cognitiva e hipotonía muscular. 

Como consecuencia de la alteración cromosómica, se producen anormalidades estructurales y funcionales en el SNC, que tienen como resultado diversos tipos y grados de disfunción cognitiva. Desde su primera descripción, se ha asociado el síndrome de Down con una discapacidad intelectual considerada de moderada a grave. Por otra parte, los avances en medicina han conseguido tratar los problemas de salud de esta población (cardiopatías, malformaciones digestivas, alteraciones endocrinas, etc.) e incrementar las expectativas de vida. Pese a la homogeneidad etiológica y a la presencia de rasgos comunes, las personas con síndrome de Down son muy diferentes entre sí, y esta variabilidad se pone de manifiesto en muchas facetas, incluyendo el desarrollo neuropsicológico. 

Recuadro 9-2. Neuropsicología y hallazgos neuroanatómicos en el síndrome de Down

En estudios post mortem se constataba la reducción del volumen de regiones como el cerebelo, el tronco cerebral, la corteza temporal, el hipocampo y la corteza frontal, entre otras (Fernández-Alcaraz y Carvajal-Molina, 2014). También establecieron, a una edad temprana, hallazgos neuropatológicos similares a la enfermedad de Alzheimer, como ovillos neurofibrilares, placas seniles y respuestas cerebrales inflamatorias. Dichas alteraciones aumentan con la edad, por lo que, a medida que envejecen, se incrementa el riesgo de presentar demencia, estimada desde un 15% a los 45 años hasta el 75% después de los 65 (Coppus et al., 2006). El diagnóstico de demencia puede resultar problemático debido a la gran variabilidad intraindividual en el funcionamiento cognitivo y a la dificultad para identificar signos precoces de deterioro en personas que exhiben un déficit intelectual previo, ya que no son adecuadas las pruebas neuropsicológicas que se utilizan para la población general con frecuente “efecto suelo”.

La neuroimagen estructural muestra diferencias volumétricas. La inconsistencia entre investigaciones en relación con el tamaño de algunas estructuras se explica por la dificultad en disociar las anomalías cerebrales propias del síndrome de los cambios degenerativos debido al envejecimiento acelerado que sufre el cerebro en esta población. Dichas diferencias se han empezado a correlacionar con las alteraciones en el perfil neuropsicológico característico de estos niños. Así, la reducción en el tamaño del cerebelo se asocia a déficits motores y en lenguaje; la mayor preservación de estructuras parietales y occipitales con el mejor desempeño en funciones visoespaciales; las anomalías en el hipocampo con los problemas en la memoria episódica, y la reducción en la corteza frontal y la circunvolución del cíngulo con alteraciones en la atención y las funciones ejecutivas (Carducci et al. 2013).

A nivel microscópico se observan déficits en la arborización de las dendritas y en la estructura laminar de la corteza, reducción de sinapsis y retraso en la mielinización. Todas estas alteraciones repercutirán en la red de conexiones entre distintas zonas cerebrales. 

Investigaciones con RMf han mostrado un patrón de actividad cerebral diferente incluso en tareas en las que tienen un desempeño similar al de su grupo de edad (Jacola et al., 2011), lo que refuerza la hipótesis de que las alteraciones en el desarrollo pueden configurar un cerebro diferente no sólo en la estructura, sino también en su funcionamiento. 

Recuadro 9-2. El desarrollo temprano de los niños con síndrome de Down

Los niños con síndrome de Down muestran, en relación con aquellos con un desarrollo típico o con otros tipos de discapacidad intelectual, un fenotipa distintivo compuesto por un patrón característico de déficits y fortalezas (Fidler, 2005):

Retraso en el desarrollo psicomotor. Los hitos motores básicos se adquieren en el mismo orden, pero en edades posteriores. El desarrollo de la motricidad estará influido por características propias del síndrome (hipotonía muscular, laxitud de ligamentos, reducción de la fuerza y el tamaño de las extremidades superiores e inferiores, que son más cortas). Es frecuente la torpeza motora gruesa y fina, la lentitud, la deficiente coordinación oculomanual y dinámica y las dificultades de equilibrio. Estos retrasos en el desarrollo motor y en el control postural limitan las experiencias motrices y la exploración del entorno (Candel, 2005).

Déficit en los sistemas de atención y alerta. Conducta dispersa, con poco interés por los estímulos ambientales. Son proclives a centrarse en los aspectos poco relevantes, olvidando los más significativos. Frecuente tendencia a la distracción y elevada sensibilidad a la interferencia. 

Alteración en la adquisición y el desarrollo del lenguaje. Las dificultades de comunicación son ya evidentes en la fase prelingüística, desde los primeros meses de vida. No sólo existe un retraso en la aparición de la sonrisa y el contacto ocular, sino que no se utiliza ninguno de ellos como medio para iniciar y mantener una comunicación. Aunque las primeras vocalizaciones se manifiestan de forma similar a las de los niños “normales”, se van empobreciendo y las palabras aparecen muy tardíamente (Alonso Hernández, 2010). Una vez que el niño ha adquirido el lenguaje, su capacidad expresiva es inferior a su capacidad comprensiva. Saben lo que quieren decir pero les cuesta expresarlo y fracasan al tratar de transmitir sus ideas o sentimientos. Tienen dificultades articulatorias, lo que provoca dislalias de varios fonemas, como /b/, /c-k-q/, /d/, /rr/, /g/ y /j/. Suelen hablar atropelladamente, a borbotones, con pocas pausas; el volumen también puede estar alterado (por exceso o por defecto) y la voz suele ser ronca, grave, áspera, carente de timbre. A nivel morfológico presentan dificultades para formar familias de palabras, con aumentativos-diminutivos, singular-plural, masculino-femenino, así como con las concordancias entre género y número. Las frases suelen ser telegráficas con estructuras sintácticas simples. En cuanto al contenido, su vocabulario suele ser reducido o limitado a nombres y objetos del entorno cercano. Presentan dificultad para evocar palabras, así como para estructurar su vocabulario en diferentes campos semánticos. Además tienen dificultades con palabras que denotan tiempo (ayer, hoy, mañana, días de la semana), lo que repercute en la capacidad para describir o narrar sucesos en orden cronológico. Pragmáticamente se caracterizan por tener menor intención comunicativa y no suelen respetar las normas conversacionales: guardar turnos, mantener la distancia adecuada, etc. (Alonso Hernández, 2010).

Lateralización anormal. Estudios recientes refieren a estos pacientes un mayor porcentaje de casos con dominancia manual mixta e izquierda que en la población general, lo que podría estar en la base de los problemas lingüísticos que caracteriza este síndrome. 

Mayor dificultad para procesar la información auditivoverbal que la visoespacial. La capacidad de procesamiento visoespacial se considera una fortaleza de su perfil cognitivo. 

Alteraciones amnésicas. Su memoria a corto plazo (en especial para material auditivo verbal) es muy limitada. Suelen fracasar en la consolidación del conocimiento y en la adquisición de nuevas habilidades, siendo el proceso de aprendizaje más lento. Son capaces de retener poca información y necesitan más tiempo, por lo que la brevedad del mensaje y la repetición es fundamental para que la información se consolide. La memoria a largo plazo estaría menos afectada, aunque muestran especial dificultad para recordar información almacenada de manera consciente (memoria explícita o declarativa). Sin embargo, la memoria implícita o de actos motores suele estar intacta y ser similar a la que presentan los niños con desarrollo normal. 

Déficit ejecutivo. Las capacidades de planificación, abstracción de reglas, generalización, inhibición y memoria de trabajo se encuentran alteradas. Se observa persistencia de conducta, bajo nivel de espontaneidad y resistencia a los cambios y situaciones nuevas. Son proclives a un uso de conductas de evitación e impulsivas cuando se enfrentan a retos nuevos o a aprendizajes por encima de su nivel (Candel,2005). Las dificultades en el razonamiento matemático y el cálculo también son frecuentes. 

Tabla 9-3. Perfil neuropsicológico del Síndrome de Down y su correlación con estructuras cerebrales

ProcesoPerfil neuropsicológicoEstructuras afectadas
MemoriaMás preservada la memoria implícita que la declarativa.
Dificultad en la memoria episódica.
Más preservada la memoria visual que la verbal.
Déficits en la memoria de trabajo.
Dificultades en la memoria a largo plazo con material verbal.
Hipocampo
Lóbulo temporal
Lóbulo frontal
AtenciónDificultades concentración.
Mayor tendencia a la distracción.
Lóbulo frontal
Cerebelo
PercepciónDéficits en habilidades visoperceptivas.
Dificultades en la realización de tareas perceptomotoras.
Cerebelo y conexiones frontocerebelosas
Lenguaje y comunicaciónBuena capacidad de imitación.
Uso adecuado de gestos.
Buena capacidad para adquirir vocabulario.
Dificultades en morfosintaxis.
Buen desempeño en la lectura.
Mayores capacidades receptivas que expresivas.
Circuito perisilviano frontal
EmociónBuena respuesta emocional.
Puede aparecer depresión como comorbilidad.
Mejor preservación
del sistema límbico que en otros síndromes
Funciones ejecutivasFalta de iniciativa.
Dificultades en la planificación.
Problemas en el razonamiento abstracto.
Déficits en la secuenciación espacio temporal.
Inflexibilidad en el cambio de estrategias para solucionar nuevos problemas.
Corteza prefrontal
Adaptado de Lott y Dierssen (2010)

RESUMEN

Juicio clínico: El síndrome de Down es la cromosomopatía más frecuente de la especie humana. Como consecuencia de la alteración cromosómica, se producen anormalidades estructurales y funcionales en el SNC, que dan como resultado diversos tipos y grados de disfunción cognitiva. La mayoría de las personas con Síndrome de Down tiene una discapacidad intelectual de leve a moderada. 

  • Hallazgos neuropatológicos: como alteraciones macroscópicas aparecen microcefalia y retraso en el crecimiento del cerebro, reducción en el volumen de los lóbulos frontales y en el tamaño del tronco cerebral, el hipocampo y el cerebelo. Las anomalías microscópicas se relacionan con: 
    • Disminución de determinados tipos de neuronas situadas en la corteza cerebral. 
    • Alteración en la estructura y número reducido de espinas dendríticas. 
  • Perfil neuropsicológico: dificultades para procesar la información auditiva (funcionan mejor en tareas que incluyen las modalidades visual-motor y visual-vocal), problemas de atención y tendencia a la conducta impulsiva. Los retrasos en desarrollo motor y control postural limitan la exploración de su entorno. Se observan déficits de comunicación (los problemas de imitación vocal y de expresión verbal agudizan las dificultades de lenguaje). 

La intervención ha de adaptarse a las características de los niños en cada etapa de su vida. Conviene recurrir a los apoyos visuales y a las actividades funcionales para mejorar la adquisición de habilidades. La inclusión en un contexto escolar normalizado favorece los aprendizajes y las competencias que les permitirán alcanzar un adecuado grado de autonomía e independencia personal y social. La colaboración con la familia es indispensable. Desde el principio, un objetivo fundamental en el trabajo con los padres es conseguir unos niveles de adaptación que ayuden a su hijo en la integración social.

ESQUEMA

AUTOEVALUACIÓN

REFERENCIAS

  • Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
  • Apuntes CARMEN ORTEGO
  • YouTube

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